从小柴胡汤加减探析丁甘仁经方运用特点

刘 镭，牛 阳，张思超

(1. 山东中医药大学，济南 250355； 2. 宁夏医科大学，宁夏 银川 750004)

丁甘仁，字泽周，民国著名医学家、教育家，师从于费伯雄门人丁松溪[1]。丁甘仁继承了费氏“师古人之意，而不泥古人之方”的学术思想，主张运用经方，取其意而弃其形，博采众家之长而化其偏[2]。小柴胡汤是丁甘仁运用频次最高的经方之一，该方出自《伤寒论》，主治少阳经腑受邪、枢机不利，其配伍严谨、思路清晰，陈修园评价其“左空右用、左右逢源”[3]。丁甘仁在运用小柴胡汤时谨遵苦降、辛开、甘调的组方思路，用药精准考究，和缓轻灵，重护脾胃。本文通过整理《丁甘仁医案》中小柴胡汤相关病例，研究其运用小柴胡汤的具体方法，探析其遵从经方的具体原则，以及灵活运用经方的独特方法。

1 依据核心病机

丁甘仁运用经方往往遵从原文，依据核心病机。正如小柴胡汤的运用，紧紧围绕“少阳枢机不利，经腑同病”的病机特点定夺小柴胡汤的使用。《伤寒论》第96条：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”皆为少阳病的主症，亦是众多医家运用小柴胡汤的法门。而丁氏法门惟有“往来寒热。”《素问·阴阳离合论篇》中有：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”少阳在于表里之间，转输阳气，犹枢轴焉，故谓之枢。肝胆之气外可从太阳开为阳，内可从阳明阖为阴，若邪入少阳，正邪进退于表里，必然会导致少阳枢利不畅。邪不压正则逐邪外出，邪由阴出阳则发热；反之则恶寒；正邪争于伯仲之间，寒热不断交替出现形成往来寒热。往来寒热与“少阳经腑同病、枢机不利”最为密切，而小柴胡汤正是用来治疗少阳经腑同病。故“往来寒热”列为小柴胡汤诸证之首，作为最为重要的见证。《丁甘仁医案》中小柴胡汤出现8次，丁甘仁明确提出自己运用小柴胡汤的医案有五则，分别是伤寒案中的诸右、疟疾案中的钱左、湿温案中的范童、朱孩和赵童，其中五则皆出现“往来寒热”并多为主诉，而其他主证除伤寒一案中出现较多，其他病案中或是有一条主证或是没有[4]。探其原因，笔者推断丁甘仁运用某些经方时范围较为广泛，以小柴胡汤为例，他不仅用于治疗伤寒中风，还用于治疗湿温、疟疾，甚至是热在气分的少阳证，症状不会完全符合“伤寒五六日，中风”的主症，而在遇到较为复杂的情况时，丁甘仁更多的是分析病机，只要符合少阳经腑同病，并出现“寒热往来”皆大胆运用。

2 谨遵组方思路

丁甘仁在经方的使用上多不照搬原方，甚至仅保留经方中的君药，其余诸药皆使他药代替。但是在加减时经方的思路不变，组成的结构不改。以小柴胡汤为例，小柴胡汤有“和枢机，解郁热，达三焦，畅气机”之功效，其由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、大枣和生姜组成。分为3组，其中柴胡和黄芩一组，柴胡、黄芩皆苦降，柴胡清少阳经之邪热，黄芩祛少阳胆腑郁火，两者相配针对少阳病容易经腑同病、气郁化火的特点；半夏、生姜皆辛散，用于疏通少阳郁滞，针对三焦不畅导致的易生痰饮特点；人参、甘草、大枣皆为甘味，扶中益气，助少阳正气以祛邪。三组药合成辛开、苦降、甘调之法，形成一个有机的治疗整体，故小柴胡汤具有寒热同调、攻补兼施的特点。丁甘仁在运用小柴胡汤时，三组药物的结构保留，具体药物随病情、环境、个人体质而变化。

《丁甘仁医案·伤寒案》中有一病例：一诸姓妇女患伤寒数天，又逢月经来潮，热入血室，热瘀交杂，邪无外出之机，亦无内下之势，往来寒热，神昏谵语，胁痛胸满，口苦苔黄，少腹疼痛拒按，腑气不通，脉弦数。丁甘仁恐病入厥阴，投以小柴胡汤配合清热通瘀之品，冀其枢机和解，瘀热下行。原方为柴胡一钱，炒黄芩一钱，羚羊片八分，藏红花八分，桃仁泥一钱(包)，青皮一钱，绛通草八分，赤芍三钱，清宁丸三钱(包)，生蒲黄二钱(包)。其中柴胡、黄芩、赤芍、青皮皆为苦味，以苦味药物解经清腑；夜明砂(羚羊片)、青皮、半夏(清宁丸)皆为辛味，用辛味药物疏郁化痰；藏红花、生蒲黄、绛通草皆有甘味，用甘味药物助阳祛邪。方中除柴胡、黄芩外皆非原方药物，且多为祛瘀、通腑、泄热之药。从表面观其用药，与小柴胡汤相差甚远，但苦降、辛开、甘调的结构仍然存在，和解枢机之效不减。这种经方的加减方法，不但可驱逐瘀热，而且也有很好的和解枢机效果。丁甘仁运用经方加减的病例中，大多只保留原方中很少的几味药物，但方中结构和方义完好，在其医案中此类病例不可胜数。

3 并用多种治法

经久不愈、他医失治误治导致的复杂病情，单纯用一个经方通常很难治愈疾病。丁甘仁遇到证候复杂的疾病，通常同时使用2个或多个经方，并且把不同的治法联合使用。八法(汗、吐、下、和、温、清、消、补)间并非孤立，他们之间既有横向联合，又有纵向递进。和法作为调理脾胃、和解少阳之大法，丁甘仁使用最频，与其他七法皆有配合。清·程国彭《医学心悟·首卷》中云：“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之义则一，而和之法变化无穷焉”[5]21。丁其仁认为八法可以联合为用，和法与七法交会融合，可以有和的效果，和法中可以包含其他七法的功效。小柴胡汤是和法之祖，他常用小柴胡汤配合下法、温法、清法、消法及其他治法，联合治疗兼有少阳症的复杂病情。

3.1 佐以温法

《医学心悟·首卷》中程国彭云：“温者，温其中也。脏受寒侵，必须温剂。《经》云：‘寒者热之’，是已。[5]33”温法是脏腑受寒必用之法。而又云：“三阴直中，初无表邪，而温剂太过，遂令寒退热生，初终异辙，是不可以不谨。[5]35”丁甘仁常用和法辅助温法，以少阳为枢调其寒热，防其寒热化生。《丁甘仁医案·湿温案》中有一病例：朱姓儿童湿温1月有余，仍然身热腹痛，且大便溏泄，身体浮肿，腹大如鼓，舌苔灰黄，脉象濡数，前医认为疳积所致，便投以清热消食之药。而实为邪入三阴，邪在厥阴则四肢欠温，在太阴则腹胀且痛，在少阴则泄泻不止。卫阳不入阴则发热，水湿泛滥，遍体浮肿。丁甘仁辨证之后，附子、干姜、白术、陈皮、大腹皮、连皮苓与柴胡、潞党、炙草合用，既温阳利水、祛脾胃虚寒又和利枢机。该方实为真武、理中、小柴胡复方，可谓少阴、太阴、少阳并治。

3.2 辅以下法

《素问·阴阳应象大论篇》中有“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内……其实者，散而泻之。”下可治满、实、滞等证，下法多用于通腑泄热，亦可解阳明腑实之病。和法多用于祛半表半里之邪、和脏腑气血，常用于治疗寒热错杂、虚实并见的病证。而两法常常可以并用，丁甘仁多用和法与下法治疗邪滞少阳合并腑气不通之病。前文诸姓妇女的病例中，就用柴胡、黄芩配合清宁丸、桃仁泥、绛通草、生蒲黄等通瘀泄下之药，在和解枢机同时引瘀热下行，下法与和法并用，一刚一柔，共防疾病进一步陷入厥阴，及时解决瘀热互结、邪无出路的棘手问题。

3.3 合以清法

《素问·至真要大论篇》中有：“热者寒之”，清法便出自此言。程国彭把清法列为八法之一，《医学心悟·首卷》中言：“清者，清其热也。脏腑有热则清之。[5]31”丁甘仁把清法与和法联合运用于寒热往来、热剧渴饮甚则神昏谵语的情况。医案中有一湿温病例(下文中有详述)：赵童湿温数月不解、身热背寒、热盛谵语，丁甘仁用熟石膏配合柴胡、党参、半夏等药固本去标。再小柴胡合白虎汤之外加以健脾护胃之药，一攻一守，既缓解枢机不利又增其正气防生他变。

3.4 兼以消法

“本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平”[5]25，此为《医学心悟·首卷》中消法的定义。广义的消法就是消散人体原本没有的病理产物。丁甘仁亦把和法与消法合用。其医案中有一湿温病例，在此病例中消法与和法并用，利用淡渗之药消散中焦湿邪。裘氏男性湿温8 d，有汗但壮热依旧，口干口渴，纳差泛恶，小便红而浑浊，心烦失眠，时而谵语妄言，苔黄，脉弦滑而数。丁甘仁认为此为太阴、阳明同病，且有温化热、湿化燥之势，投以苍术白虎汤加减，服后症状减轻。三诊之时出现寒热往来之象，仍有纳差胸闷，且脉象左弦数，右濡滑。他认为伏邪移于少阳，蕴湿留恋中焦，胃失降和。故用软柴胡、仙半夏、酒黄芩配合赤苓、枳实、炒竹茹、通草、鲜藿佩、泽泻，成和消共施之法。方中在小柴胡汤的基础上，保留苦降、辛散，加以芳香淡渗之药，使伏匿之邪从枢机而解，湿热从小便而出。

4 秉承孟河之风

4.1 广用健脾和胃之品

《丁甘仁医案》有关小柴胡汤的病例中，八成病案中加入了调补脾胃的药物，常用的有谷芽、茯苓、陈皮、薏苡仁、白术等。高频次运用健脾和胃药是其小柴胡汤加减运用的一大特色。究其源头，孟河医家素来重视对脾胃的顾护，其中马培之尤为突出，认为“土能载万物，仓禀能贮万物，达道能聚万物，所以胃之为病，倍于他处。”作为马培之的门人，丁甘仁将“顾护脾胃”很好的延续[1]，从用药频次上便可见一斑。《丁甘仁医案》所用的459味药物中，白术、茯苓、陈皮、半夏、竹茹、茯神这6味药(归经属脾或胃，并有健脾和胃作用)使用频率均在170次以上，而频次170次以上的药物仅有8味[6]。在丁甘仁运用小柴胡汤加减的病案中便是如此，格外注重调护脾胃。

湿温案中有一病例，赵姓儿童患湿温1个月多，身热且时而畏寒，严重时谵语郑声，口渴喜热饮，小便色红，形瘦纳差，舌红苔薄黄，脉虚弦数，有白疹出现但不多。由于病程长导致正气不足，太少之邪未罢，湿邪停留于膜原，枢机不和。其恐其正气不足难以抵邪再生他变，故拟小柴胡合桂枝白虎汤加减，达固本去标之效。原方：潞党参一钱五分，软柴胡一钱，生甘草五分，仙半夏二钱，熟石膏三钱，赤茯苓三钱(朱砂拌)，炙远志一钱，川桂枝八分，通草八分，泽泻一钱五分，焦谷芽三钱，佩兰叶一钱五分。方中党参、甘草药味皆甘，助少阳之气驱邪外出，同时预防太阴之变，恐脾胃再生变迁，而在除和法、清法之外，方中又特意加入焦谷芽、佩兰进一步加强对脾胃的固护。服药后，往来寒热渐退，谵语亦不发作，白疹渐多，脉濡数。并认为太少之邪已有外达之势。但患者仍有乏力、纳差、口干不欲饮等症状。丁甘仁分析其为脾胃鼓舞无权，故在上方的基础上去除石膏、桂枝、通草，并减少其他药物用量，又加入橘白和胃化浊，同时生熟谷芽并用增强和中健脾之功，最后加入生姜、红枣助胃气进一步恢复。该病例中丁甘仁唯恐伤其脾胃，在运用经方时大多如此。

4.2 鲜用猛峻急功之药

费伯雄在《医醇賸义·自序》中有言：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇”[7]，该句讲的是用药需和缓平淡。和缓轻灵是孟河医家较为突出的用药特点。所谓“和缓”“和”则无猛峻之剂，“缓”则无急切之功。丁甘仁在对经方进行加减时也考虑到“和缓”的用药原则，常用药物大多为平淡之药，鲜品、食品皆为方中常客，有毒、味重、性猛之药很少使用；不仅如此，考虑到百姓经济能力，贵重之药也很少使用，方药大多不贵[5]。以小柴胡汤的应用为例，在丁甘仁明确运用小柴胡汤的病例中，单味药用量最大三钱、最小四分，而且用药多为平淡之药，峻猛之药鲜有。只是在邪入三阴时用过熟附片八分，热盛谵语时用熟石膏三钱。虽然运用了石膏和熟附片之类，但在用量上尽量减少，在不同的炮制类型上也反复斟酌，力求减轻猛峻之性。加入的药物也大多是谷芽、荷叶、茯苓、陈皮、白术等平淡之药。方中虽鲜有猛峻，但往往能力挽狂澜、转危为安，其四两拨千斤的技艺，离不开精准的辨证及巧妙合理的药物配伍。

4.3 活用不同炮制之味

丁甘仁用药一向精准考究。在准确辨证之后，力求精准用药，达到最佳的治疗效果。丁甘仁著有《药性辑要》，这本书是研究药物性味、功用及禁忌的书籍，从中可以看出其用药考究的特点。以银花为例，《丁甘仁医案》中出现了5种与银花相关的药物，分别是金银花、银花露、净银花、炒银花、银花炭，对应的病情证候皆不相同。具体到小柴胡汤方加减运用中，党参要山西长治的潞党参、半夏分仙姜、甘草分生炙、黄芩常酒制，用药细腻至极。

如甘草，《药性辑要·卷上》中有：“甘草生用气平而泻火，炙用气温而补中。甘能作胀，中满者忌之，呕家酒家亦忌。[8]”以上文赵童为例，病人身热谵语，用炙甘草恐有助邪之患，而小柴胡汤苦、辛、甘并用，缺一不可，故改炙甘草为生甘草，保留甘味且有泻火之功。再如半夏，姜半夏中有姜的功效，仙半夏中有甘草的功效。当病人有少阳证兼具咳嗽或者呕恶时，丁甘仁多用姜半夏，而病人寒热往来又需要行气理痹开郁时多用仙半夏。

丁甘仁常用不同的炮制方法弥补药物的不足，或用药性相似而更符合当前病情的药物代替原药。总体上看，他很少放弃对疾病有重要作用的药物，如有不足之处往往以巧妙的方式将其弥补，这体现了他灵活多变的用药风格，也是其经方运用的特点之一。

5 结语

《丁甘仁医案》中伤寒案全部依据六经辨证用药，风温案中经方的使用占到2/3，湿温案中也有四成。丁甘仁常用经方且善用经方，对经典烂熟于心。经笔者探究其经方运用颇具特点：首重病机与辨证，抓住核心主证，决定经方运用与否；之后把握经方组方思路，确定用药组对；最后根据病机合用他法，加入其他药物；同时用药极为精细考究，力求达到最佳药效，经方的运用也体现他注重病机、善用经典的理法特点以及灵活多变、和缓轻平的方药特点，丁甘仁对经方的运用思路非常值得被当今临床所借鉴。