神经梅毒

杨艳

(中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032)

神经梅毒是由苍白密螺旋体侵犯神经系统出现脑膜、大脑、血管或脊髓等损害的一组临床综合征，可发生于梅毒病程的各个阶段，往往是因为早期梅毒未经彻底治疗，常为晚期(Ⅲ期)梅毒全身性损害的重要表现。随着青霉素的使用，梅毒的发生率一度下降。而自20世纪70年代后发病率有呈上升趋势，特别是随着艾滋病和免疫力低下患者的增多，神经梅毒患者逐渐增加。

1 疾病分类

本病有多种临床类型，主要包括无症状神经梅毒，脑膜梅毒(包括梅毒性脑膜炎、梅毒性脊膜炎)，脑膜血管梅毒(包括脑膜血管梅毒、脊髓血管梅毒)，实质性神经梅毒(包括麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经梅毒)，梅毒树胶肿，多发性神经根神经炎等。

2 病原学

梅毒 主要为苍白密螺旋体感染引起，早期损害皮肤和黏膜，晚期侵犯神经系统及心血管系统。大多数通过性接触传染，为后天性梅毒。少数病例是病原体由母体血液经胎盘和脐带进入胎儿体内，为先天性梅毒。约10%未经治疗的早期神经梅毒患者最终发展为神经梅毒。在感染人获得性免疫缺毒（HIV）的人群中，约15%梅毒血清检查阳性。

3 发病机制及病理生理

梅毒早期病理改变是脑膜炎，表现为脑膜血管周围淋巴细胞，单核细胞浸润。颅底脑膜炎可侵犯脑神经，容易出现第Ⅲ，Ⅵ及Ⅷ对脑神经麻痹症状。炎症波及脑膜小动脉可引起动脉炎性闭塞及脑或脊髓局灶性缺血坏死。在脑膜炎后，炎症细胞进一步向脑皮质及皮质小血管迁移，导致皮质神经元缺失和胶质细胞增生，此时可在患者脑皮质中检测到梅毒螺旋体。梅毒性脊髓痨可见脊膜及小血管的炎症伴随后根和后索变性。视神经梅毒表现为视神经萎缩，视神经的营养血管炎性反应。

4 临床表现

4.1 无症状性神经梅毒 无症状性神经梅毒患者无症状，个别患者瞳孔异常。诊断主要依据血清和脑脊液检查梅毒相关抗体阳性，脑脊液细胞数＞5×106/L。头颅MRI可见脑膜强化。

4.2 脑膜梅毒 脑膜梅毒可发生于梅毒感染任何时期，多见于梅毒感染1年后，急性脑膜炎表现为发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。慢性脑膜炎时以颅底脑膜炎为主，易累及脑神经，表现为脑神经麻痹症状，如眼肌麻痹、面瘫和听力丧失。如脑脊液循环通路受阻可出现脑积水。脑脊液检查可出现压力增高，细胞数和蛋白增高。

4.3 脑膜血管梅毒 脑膜血管梅毒梅毒感染可累及脑血管，引起脑梗死。发生于梅毒感染后数年。内囊和基底节区Heubner动脉，豆纹动脉等中小动脉容易受累及。临床表现为偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲和失语。患者年龄通常比动脉粥样硬化患者更年轻。头颅MRI检查除显示脑梗死病灶外，可见脑膜强化。诊断主要依靠血和脑脊液梅毒检查阳性。

4.4 麻痹性痴呆 麻痹性痴呆(GPI)一般发生于梅毒感染后10～20年，潜伏期很长。发病年龄以35～45岁多见。GPI的主要临床症状为进行性的记忆力减退等智能障碍。起病隐袭，早期表现常为性格改变、焦虑不安、易激动、情绪波动，人格改变等，常被忽略或误诊为焦虑抑郁等精神疾病。逐渐出现记忆力、计算力、认识力减退等智能障碍。可伴有各种妄想和幻觉，异常的情感反应，病程晚期发生严重的痴呆。如症状继续发展，最终发展为痴呆状态，痉挛性截瘫或去皮层状态。除智能下降这一核心症状外，20%的G P I患者可合并癫痫发作；少部分患者可合并面舌部及肢体的抖动；部分患者可见阿-罗氏瞳孔，表现为瞳孔对光反射消失而辐辏反射存在。

4.5 脊髓痨 是梅毒螺旋体侵犯脊髓后索及后根引起神经细胞变性坏死的一组临床综合征。常表现为双下肢或全身疼痛，呈针刺样或闪电样，浅感觉障碍表现为肢体麻木，发冷，痛温觉减退，深感觉障碍表现为振动觉和关节位置觉减退，感觉性共济失调。神经系统查体可见腱反射消失，深浅感觉减退，感觉性共济失调和阿-罗氏瞳孔。自主神经障碍表现为性功能和二便障碍。

4.6 脊髓梅毒 包括梅毒性脊膜脊髓炎，脊髓血管梅毒。临床表现为横贯性脊髓炎，表现为运动，感觉障碍，二便障碍。

4.7 梅毒性视神经萎缩 可从单眼开始，表现为视野变小，再累及双眼。眼科检查可见视神经萎缩。

4.8 梅毒性树胶肿 是硬脑膜肉芽肿，为梅毒性脑膜炎的一种局灶表现，目前少见。

4.9 先天性神经梅毒 梅毒螺旋体再妊娠期的4～7个月时由母体传播给胎儿，除脊髓痨以外，其他所有类型梅毒均可出现，并可见脑积水和Hutchinson三联征(间质性角膜炎，牙改变和听力丧失)。

5 辅助检查

5.1 实验室检查

5.1.1 腰穿脑脊液检查 作为一种感染性疾病，脑脊液检查可见细胞数和蛋白增高。C S F细胞数增高，通常在5×106/L以上，最高可达(100～300)×106/L，淋巴细胞为主，有少量浆细胞和单核细胞，蛋白含量增高(40～200 mg/dL)。葡萄糖含量减低或正常。

5.1.2 血清学检查 在各种实验室检查中，血清学检查是首要的、最便捷的诊断梅毒的方法。临床检测常包括高效价血清性病研究实验室(VDRL)反应、密螺旋体荧光抗体吸附试验(FTA-ABS)、快速血浆反应素试验(RPR)和梅毒螺旋体凝集试验(T P H A)。血清学实验阳性只表明以前接触过梅毒螺旋体，诊断神经梅毒需要进行脑脊液梅毒试验。

5.2 影像学检查 头颅C T和M R I可见脑萎缩，以额叶和颞叶为主。部分病例M R I可见额叶、颞叶、海马等部位的高信号。合并脑膜血管梅毒的患者可见相应血管供应区的脑梗死病灶。部分病例可见脑膜强化。脑血管检查可见脑血管弥漫性不规则狭窄，狭窄动脉近端呈瘤样扩张，远端出现小动脉梗死。

6 诊断及鉴别诊断

6.1 诊断 主要根据性乱交史、艾滋病史或先天性梅毒感染史，神经系统受损临床表现及实验室检查证据，如脑膜和脑血管损害症状体征、阿-罗瞳孔、CSF淋巴细胞增多、血清和CSF梅毒试验阳性等。

6.2 鉴别诊断 神经梅毒受累范围广，包括脑膜、脑脊髓膜、脑实质、脊髓和周围神经等，临床须注意与脑膜炎、脑炎、缺血性脑血管病、各种类型痴呆、脊髓或周围神经疾病等鉴别。血液密螺旋体抗体效价增高及C S F密螺旋体抗体阳性有鉴别价值。

7 治疗

7.1 病因治疗 在青霉素治疗梅毒前，914和铋剂可治愈早期梅毒，使梅毒血清学试验转阴，阻断梅毒传染性，但梅毒螺旋体未根除，淋巴结可分离出螺旋体，3%～5%的患者发生Ⅳ期梅毒。我国卫生部推荐的神经梅毒治疗方案是：青霉素钠盐480万U，10 d为1疗程；间隔2周后可重复治疗，总剂量9 600万U；普鲁卡因青霉素240万U/d，同时服用丙磺舒0.5 g/次，4次/d，连续10 d；再用苄星青霉素240万U，肌内注射，每周1次，共3周。

我国原卫生部防疫司提出，患者应接受终身医疗监测，驱梅治疗后第1、3、6、12、18、24个月及2年后的每年均应复查1次脑脊液常规、生化和V D R L，如脑脊液细胞数仍不正常、血清V D R L实验或脑脊液特异抗体滴度未见降低或呈4倍增加者，可静脉注射大剂量青霉素重复治疗，直至第2次正常为止。

青霉素为治疗梅毒的首选药物，自从20世纪40年代，青霉素安全有效地治疗有或无症状的梅毒患者，预防晚期梅毒包括神经梅毒发生。原发梅毒首次青霉素注射可出现Larison-Herxheimer反应，是大量螺旋体死亡导致机体过敏反应，为减轻这种反应，在用青霉素治疗前1 d，服用泼尼松5～10 mg，4次/d，连续3 d。Dunlop证明，普鲁卡因青霉素与丙磺舒合用除可提高青霉素血药浓度，还可提高脑脊液中药物浓度。

青霉素过敏者可用头孢曲秦1 g，肌内注射，1次/d，连用14 d；可用四环系500 mg口服，4次/d，持续14 d；多西环素(强力霉系)200 mg，2次/d，连用30 d；米诺环素100 mg，2次/d，连续2～4周，间断口服数月。据文献报道，神经梅毒用四环素替代治疗，或神经梅毒合并H I V感染时用青霉素标准疗法加用四环素是有效的。也可用大环内酯类,如红霉素500 mg口服，4次/d。非青霉素类药能否避免神经梅毒发生或治愈神经梅毒，由于报告例数甚少，不能作出评价。某些类型神经梅毒如脊髓痨治疗反应较差。

目前，尚无有效方案预防H I V感染者发生神经梅毒，HIV感染者发生神经梅毒后，青霉素消灭脑脊液中梅毒螺旋体效果不如未感染HIV者。

7.2 对症治疗 患者出现瘫痪及尿潴留时处理与急性脊髓炎相同。脊髓痨出现闪电样疼痛，可用卡马西平0.1～0.2 g口服，3次/d；或氯硝西泮1～2 mg口服，3次/d。内脏危象用甲氧氯普胺10 mg，肌内注射，阿托品和吩噻嗪类对治疗内脏危象有效，或用哌替啶止痛。Charcot关节注意预防发生骨折。

患者完全治愈可通过临床、血清学和生物学检查结果确定。临床治愈是指传染性和活动性梅毒临床体征已经消除，晚期不再复发；生物学治愈是感染螺旋体已从宿主机体清除。

8 预后

大多数神经梅毒经积极治疗和监测，均能得到较好转归。35%～40%的麻痹性痴呆神经梅毒患者不能独立生活，未进行治疗者可于3～4年死亡，脊髓梅毒预后不定，大多数患者可停止进展或改善，但部分病例治疗开始后病情仍在进展。