麻黄汤证“营阴郁滞”病机溯源与辨析

周 易，陈 萌，张冬梅，张 迪

(1. 江西中医药大学，南昌 330004； 2. 北京中医药大学，北京 100029；3. 北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

太阳伤寒证(麻黄汤证)是伤寒太阳病篇最重要的一条分支。麻黄汤证的病机一直以来被描述为“风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞的太阳伤寒表实证”，“营阴郁滞”指津血运行滞塞不通畅的病机状态，现在被简称“寒伤营”，许多医家主张此说。“营阴郁滞”说看似对麻黄汤证的证候解释合理，如伤寒论47条中的“自衄”，字面上确实牵涉到营血，除此之外的症状也大多与卫气相关，但涉及营血不代表“寒伤营”，其发生的前因后果值得进一步探讨。本文先就其说法源流作一梳理，以便揭示麻黄汤证的病机内涵。

1 “营阴郁滞”的形成与辨析

1.1 “营阴郁滞”溯源

从王叔和开始，有了“风伤卫，寒伤营”的说法，“风伤阳，寒伤阴，卫为阳，营为阴，各从其类而伤也”[1]。到孙思邈时有了“疗伤寒不出麻桂青龙”的说法。“夫寻方之大意不过三种：一则桂枝，二则麻黄，三则青龙，此之三方，凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方，皆是吐下、发汗后不解之事，非正对之法。[2]”朱肱明确提出寒伤营：“大抵感外风者为伤风，感寒冷者为伤寒，故风则伤卫，寒则伤营，桂枝主伤卫，麻黄主伤营，大青龙主营卫俱伤故也。[3]”许叔微又加以论述强化：“寒伤营，则寒邪干于阴血，而营行脉中者也。寒邪客于脉中，非特营受病也，邪自内作，则并于卫气犯之，久则浸淫及骨。[4]”

从朱肱到许叔微再到成无己，最终由方有执正式提出伤寒病的“三纲鼎立”说：“桂枝汤证为风伤卫，麻黄汤证为寒伤营，大青龙汤证为风寒两伤营卫”“太阳一经，紧关有始病营卫之道二，所以风寒单合而为病三，三病之变证一百五十八，故分三病为三纪，以为各皆领其各该所有之众目，以统属于太阳。[5]”

“三纲鼎立”说，由方有执正式提出之于前，而其后喻嘉言、尤在泾、周扬俊、沈明宗等又曲畅之，拥护者蔚然成风。喻嘉言反对王叔和、林亿等人维护旧论说，赞赏方有执错简论。承袭方有执“卫中风”“营伤寒”“营卫俱中伤风寒”的论述，强化了太阳病“三纲鼎立”之说。尤在泾还对此说有所补正，认为首篇所说的“寒之浅者，仅伤于卫；风伤之甚者，并及于营。卫之实者，风亦难泄；卫之虚者，寒亦不固”[6]尚不周全。认为不必仅执着于营卫的孰虚孰实来辨伤寒和中风，当从有汗无汗来辨别。周扬俊的《伤寒论三注》沿袭方有执的《伤寒论条辨》、喻嘉言《尚论篇》两书注释，分别以风伤卫三证、寒伤营三证、营卫俱伤二证论述太阳病证治，又加以己见而成。沈明宗和舒诏学术上也推崇方有执、喻家言错简论，亦倡“三纲鼎立”说。除此之外，张璐也增列了风伤卫犯本、寒伤营犯本、风伤卫坏证及寒伤营坏证几个类型。

1.2 “寒伤卫”的提出

归根到底，他们都误解了原文。《伤寒论·辨脉法》中：“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣。荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。”明言荣卫俱病，“风则伤卫，寒则伤荣”是种互文对举，中风与伤寒营卫均会受到影响。桂林古本中把大青龙汤条文修改为：“太阳伤寒，脉浮紧”与“太阳中风，脉浮缓”，反而彰显了伪本之伪。惟唐容川开创性地否定“三纲鼎立”说，并提出与之相反的理论“寒伤卫、风伤营”[7]，因寒性收引，卫气被寒外束，毛窍闭塞则无汗，治用麻黄汤开卫气；风性疏泄，营气被风邪伤，卫气不固，营阴外漏则汗出，治用桂枝汤和营卫。也就是说，麻黄汤证的形成主要与卫气有关，与营气(里)关系不大。同时，它们不仅涵盖不了伤寒病正证，也涵盖不了太阳病正证。

2 麻黄汤证病机内涵

2.1 卫是津之气，营乃血之气

人体之气主要分为两大类，一类是从属性阴阳角度二分，分为阳气与阴气；一类是从结构组成提出，根据脏腑经络、气血营卫分为脏腑之气与经络之气、营气与卫气2组。《伤寒论》曰：“荣(营)行脉中，卫行脉外”，用运行于脉内和脉外区别营卫。其实，卫是津之气，营乃血之气。营气与血的关系容易理解，中医学经常并称“营血。”卫气与津液不仅均循行于脉外，而且功能一致。如《灵枢·本脏》称：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”与《灵枢·五癃津液别》中“以温肌肉，充皮肤，为其津”的论述相似，表明两者均具有温煦、营养的功能。更有意义的是，卫气的司开合功能正是针对津液自身，即“卫津一体”[8]。

2.2 寒伤卫分，卫气郁闭，营卫俱强

《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”本条罗列了太阳伤寒证或称麻黄汤证的证候，被称为“麻黄八症”或“伤寒八症。”无汗代表阴气未虚。外受寒邪，寒性收引凝滞气机而郁，卫气因表郁而强，经气不畅，则“头痛，身疼腰痛，骨节疼痛”，当阳郁蓄积到一定程度，阳气已张，便开始发热。影响到肺气运行便“喘”，此时阳郁未达表外泄，阴气未虚，故“无汗。”第36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”本条论述的是太阳阳明合病之始。“喘而胸满”提示感邪较重，阳气相对旺盛，犹可郁于肺系，肺阳壅塞，并有可能达表，蓄势待发，表证渐显。“不可下”提示数日不大便。用麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。第46条：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”第46条描述的证候也较为全面，尤其是补充了“脉浮紧”(第1条“脉浮”与第3条“脉阴阳俱紧”)。阳气内郁而欲外张会“脉浮紧”，“无汗”示阴气未虚，服药后奈何病重药轻，“发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。”阳气发越，热损血络，热随血出，故会“衄乃解。”因“阳气重”郁热俱甚，仍需要麻黄汤发汗解表。

其实，太阳伤寒证的病机以阳气郁闭、腠理不开为特征。关于麻黄汤证的病机，《黄帝内经》中有相关的说明。《素问·玉机真藏论篇》记述：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热。”《素问·调经论篇》中说：“寒气在外，则上焦不通，上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”以上两条医论提示，由于风寒外闭，人体与外界相通的上焦(肺)、腠理、皮肤、玄府均处于不通的状态，可导致卫气郁闭，不得泄越，机体处于失开状态，营卫俱强，形成麻黄汤证。

3 太阳中风与伤寒营卫二气的变化

3.1 太阳中风“营弱卫强”的实质

《伤寒论》与《金匮要略》多次提到中风，并与伤寒或中寒对举。中风与伤寒根据其具有的相反病因属性，风性开泄，寒性收引，阴阳二分为阳邪与阴邪。其归根结底是表虚与表实的对应关系，当以有汗、无汗为主要区别特征。另外，正常人卫气在外而内交于营，营血在内而外交于卫，营卫处于调和状态。在太阳表病受病阶段，中风与伤寒损伤营卫二气各有特点。

桂枝汤证强调“营弱卫强”，其病机的实质是营卫二气并非阴阳二气，是协作关系。太阳中风之前，营气虽和但已虚弱，血的外达内收均不足，卫气失于资助，营卫俱弱，构成了受邪的基础。受邪之后，卫气抗邪而不和因郁而强，此时的卫强是一时性的。随着腠理失司，津液过早外泄，卫气也势不得强，营气更加虚弱，导致病情的迁延，甚至可以见到“其脉沉者，荣气微也；其脉浮而汗出如流珠者，卫气衰也。”

3.2 太阳伤寒表郁的转归与治疗

前面已经论述了伤寒损伤营卫二气的过程，最关键的病机是表郁。表郁的发展会有以下2种转归：一是从阳气的虚实看，阳气郁表，如果能从汗解或者从衄血解(第46条，红汗)，病情往往趋向好转。如果阳气郁而不解，内热渐生，就可能形成大青龙汤证。伤寒论第38条和第39条是大青龙汤证的条文，一言“中风”，阳气偏盛，化热迅速，紧热疼烦俱显；一言“伤寒”，阳气偏衰，化热迟滞，不紧反缓，不疼反重，类似少阴寒证，说明太阳伤寒证化热的两种情况，不能视作“三纲鼎立”之“风寒两伤营卫。”如果太阳伤寒证从虚而生寒，就极有可能发生小青龙汤证。二是从疾病的传经与否看，当表阳郁闭极甚，却又无法汗解，并有化热入里趋势之时，病情会有2种转归：依靠衄血宣泄郁闭的阳气； 发生传经，可能传经于阳明。遇到这两种情况，如果热随血出，郁未全解，或正处于太阳阳明并病阶段，则仍然有用麻黄汤或其他手段发汗的必要，麻黄汤不仅仅用于太阳证。

治疗上麻黄汤是典型的发汗剂，汗出只是现象，发郁散热才是目的。有桂枝辛甘通阳、杏仁苦甘行气相助，则其发阳之力更强，使其阳郁达表，通过发汗解表郁，解除营卫俱强的状态，则积蓄的热量得以散发。

4 结语

综上所述，“营阴郁滞”的形成归结于许多医家的拥戴。从朱肱到许叔微再到成无己强化，最终由方有执正式提出了伤寒病的“三纲鼎立”说，其后喻嘉言、尤在泾、周扬俊、沈明宗等又曲畅之，拥护者蔚然成风。但其实麻黄汤证的形成主要与卫气有关，与营气(里)关系不大。也就是说，人体受病自内而外，麻黄汤证矛盾主要集中在卫分，营分未见明显问题。即使出现衄血，也是属于麻黄汤证的变局，卫郁影响到营分，营卫俱强，不能因此认为是“寒伤营。”另言之，同营分有关系的反而是表虚证，营卫俱弱。原文的“卫强营弱”是卫气抗邪的一过性自然反应，因郁而强。随着汗出，营气会更加虚弱。