《伤寒论》误下致烦证治探讨❋

迟显苏，潘文超，王诗源，董振飞，宋晓宾，马 柯

(山东中医药大学，济南 250355)

《伤寒论》是第一部体现中医理法方药学术体系、理论与临床紧密结合的经典著作。《伤寒论》全文398条条文中，涉及到烦的条文有64条，其中误用下法致烦18条。通过细细梳理这18条条文，张仲景不仅对误下致烦有深刻的认识，并且辨治思路也非常清晰，远超后世医家认为的“误下伤阴”或“误下伤阳”范畴。《伤寒论》中既述误下致实烦证，也述误下致虚烦证，既有误下致热烦证，也有误下致寒热错杂之烦证，既有热或水邪引起烦，也有阳虚或胃虚引起烦，亦有夹水夹燥屎，《伤寒论》中误下致烦具有灵活的辨治体系，对后世医家产生了深远的影响。

1 烦与误下的概念

1.1 烦的概念

烦为患者的一种情感体验，病人自我感觉心中忐忑不安，心神不宁[1]。烦字最早记载于《黄帝内经》。《素问·刺腰痛篇》曰：“热甚生烦。”宋金时期著名的医学家成无己也有论述：“伤寒烦躁……烦阳也，躁阴也。烦为热之轻者，躁为热之甚。[2]”张仲景对烦有详细的描述，如虚烦不得眠、烦热、心烦、烦躁、微烦、心烦不得安、舌上干燥而烦、心中懊憹而烦、烦不解、烦惊、郁郁微烦、渴而口燥烦、短气躁烦、昼日烦躁不得眠等。

1.2 误下的概念

下法的理论源于《黄帝内经》：“其下者引而竭之”“中满者泻之于内”，下法为因势利导排出有形实邪之法[3]。误下是指应下而下之太过或不足，或不当下而下之，或当以寒下祛邪而温下之，应以温下祛邪而寒下之，或当缓下祛邪而急下之，或该急下祛邪而缓下之[4]。误下可影响机体气机的升降、正气的虚实、邪正的相争，不同的体质、病情误下所产生烦的证治也有所不同。

2 误下致烦的证治

2.1 误下致热烦

2.1.1 误下后热扰胸膈致烦，清散郁热除烦 第76条：“……发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”第77条：“发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。”第221条：“……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。”第79条：“伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”此4条皆是误下后表热内陷、热扰胸膈致烦。栀子苦寒，轻清上行，清透心肺之热以除烦，淡豆豉解表除烦，二药合用清中有透，消散胸膈郁热除烦。第79条误下致烦兼腹满者，故去淡豆豉加枳实、厚朴行气除腹满。

2.1.2 误下后少阳郁热致烦，和解少阳除烦 第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此条为太阳病误下，邪气入里，结聚于少阳，少阳枢机不利，气郁化热入血扰神而致烦。用小柴胡汤和解少阳除烦；用龙骨、牡蛎、铅丹镇惊安神除烦；茯苓宁心安神除烦；桂枝辛温走表，温通经脉祛瘀血；大黄苦寒走里祛瘀血、泄血分之热[5]。第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”本条文为发汗误下后邪热内陷少阳，枢机不利致胸胁满、往来寒热、心烦等，还当有“太阴脾寒下利”表现。故用柴胡与黄芩相配清泻少阳胆热，疏利少阳枢机除烦；干姜、桂枝温中散寒以止利，天花粉清热生津止渴治口渴，牡蛎以软坚散结针对微结[6]。

2.1.3 误下后热盛津伤致烦，清热生津除烦 第168条：“伤寒若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”本条是指误吐误下后虚其里，邪热入内，热盛于里。里热蒸腾于外则表里俱热，热盛伤津液，舌上干燥，大渴而生烦。方中重用石膏辛甘大寒，善清解阳明气分大热而除烦；配伍知母苦寒质润，辅助石膏清肺胃之热，又滋阴润燥，救已伤之阴津以除烦；粳米和炙甘草益胃生津，再加人参益胃气、生津止渴，4药合用清热生津除烦。

以上7条文是误下后热邪内陷于里而致热烦。因热的部位不同而选用不同治法和方药，如热扰上焦胸膈而烦者，用栀子和淡豆豉清散郁热除烦；热结半表半里之少阳、枢机不利而烦者，用柴胡与黄芩相伍和解少阳除烦；热盛于里(中焦)兼津伤而烦者，用石膏、知母、甘草、粳米和人参清热生津除烦。以上是热壅于中上二焦而致烦，当清泄二焦热邪而除烦。

2.2 误下致实烦

2.2.1 误下后表里同病致烦，解表攻里除烦 第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”本条误下后，半表半里之邪不解且入里成实，即表里同病，少阳阳明合病而致郁郁微烦。柴胡、黄芩合用和解少阳除烦，大黄、枳实、白芍合用内泻热结除烦，半夏、生姜降逆以止呕，诸药合用解表攻里除烦。

2.2.2 误下后热结便秘致烦，荡涤实热除烦 第238条：“阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头革更，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。”第241条：“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。”第250条：“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因革更者，与小承气汤和之愈。”以上3条均为大下后热与燥屎相结于胃肠，腑气不通上扰心神致烦。可根据热结便秘程度的轻重，选用小承气汤或大承气汤，用苦寒大黄荡涤实热以除烦。热结重者，大黄、芒硝、枳实、厚朴合用峻下热结；热结轻者，大黄、枳实、厚朴合用轻下热结。

2.2.3 误下后水热互结致烦，泻热逐水除烦 第134条：“……医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因革更，则为结胸，大陷胸汤主之。”本条是指太阳病误用下法，下虚其里，邪气趁胃虚动于膈，水热互结于胸膈而躁烦，心中懊憹，故用甘遂善攻逐水饮，泻热破结；大黄、芒硝荡涤肠胃实热，润燥软坚，诸药合用泻热逐水除烦。

2.2.4 误下后水饮内停致烦，化气利水除烦 第156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”本条是误下后水饮内停，膀胱气化不利，故小便不利；水蓄不化，气不化津，津不上承于口则渴而口燥烦。重用泽泻配伍猪苓、茯苓利水渗湿，白术健脾以利水，桂枝温阳化气以利水，诸药合用达到利水渗湿、温阳化气作用，水去渴止烦除。

以上6条文是误下后邪入里成实烦证，因实烦的部位和邪结成实的不同而选用不同治法和方药。表里同病，邪在半表半里且入里成实烦者，柴胡、黄芩和大黄、白芍、枳实同用以解表攻里除烦；热结便秘之实烦者，用大黄荡涤实热以除烦；热结重者，大黄、芒硝、枳实、厚朴合用峻下热结；热结轻者，大黄、枳实、厚朴合用轻下热结；水热互结于胸膈之实烦者，甘遂、大黄、芒硝合用泻热逐水除烦；水饮内停之烦者，泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝合用温阳化气利水除烦。总之实烦之证或从大便，或从小便，使实邪有去路而除烦。

2.3 误下致虚烦

2.3.1 误下后阳衰阴盛致烦，回阳救逆除烦 第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静……干姜附子汤主之。”第69条：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”以上2条文均是误下阳衰阴盛致烦躁，是阴证的虚烦。第61条是误下后阴寒内盛、精气欲脱而烦躁，脉沉微。故用生附子回阳救逆散寒以治下，干姜回阳散寒以温上，2药合用顿服量大，彻上彻下治阴寒盛以回阳救逆除烦。第69条是误下阳虚阴盛，胃虚津液虚而致烦躁、脉微、恶寒下利者，用四逆汤回阳救逆，人参益胃气生津，茯苓宁心安神除烦，诸药合用回阳救逆生津除烦。

2.3.2 误下后虚阳外越致烦，助阳镇潜除烦 第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”火逆指《伤寒论》116条中的“腰以下必重而痹，名火逆也……脉浮”[7]。病在外治疗应解表，而误用下法和烧针，下之真阴重伤，因烧针使人烦躁不安，虚阳外越而烦躁，用桂枝补益心阳，龙骨、牡蛎重镇收涩，潜敛心神以治烦[8]，甘草温补心气，诸药合用以助阳镇潜除烦。

以上3条文是误下伤阳伤阴成虚烦证，针对阳虚兼证的不同和虚阳外越所致的不同虚烦而选用不同治法和方药。误下后阳虚阴盛用附子、干姜回阳救逆除烦；阳虚兼精气欲脱之虚烦，当附子、干姜合用顿服量大，彻上彻下回阳救逆除烦；阳虚兼胃虚津液虚之虚烦，用附子、干姜配伍甘草、人参、茯苓，以回阳救逆生津除烦。误下后伤阴，邪未尽、虚阳外越之虚烦，当桂枝、龙骨、牡蛎、甘草合用，以助阳镇潜除烦。

2.4 误下致寒热错杂之烦

2.4.1 误下后上热下寒致烦，清上温中除烦 第80条：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”本证是由误用丸药巴豆剂大下之后，表邪不解，余热留扰胸膈，烦热仍在，同时伤中，脾阳虚生寒而现下利，误下后上有热下有寒，寒热错杂致微烦；栀子苦寒，归心、肺、三焦经，可泻火除烦，去烦躁解烦热；干姜辛温温中散寒，可治疗胃虚有寒呕逆下利；栀子和干姜配伍寒热并用，清上温中除烦。

2.4.2 误下后胃气虚弱，寒热错杂致烦，和胃补中寒热平调除烦 第158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞革更而满，干呕，心烦不得安……复下之，其痞益甚……甘草泻心汤主之。”本证反复用下法重伤胃气，胃气虚弱，寒热错杂致心烦。重用炙甘草四两调中补虚缓急迫治心烦不得安，半夏、干姜辛温热祛寒，黄芩、黄连苦寒清热，人参、大枣益气补脾，诸药合用，寒热并用，补泻兼施，和胃补中寒热平调除烦。

以上2条文是误下致寒热错杂之烦，因寒热错杂部位的不同而选用不同治法和方药，若上热下寒之烦，用栀子清上热，干姜温中寒，2药合用清上温中除烦；如胃气虚弱、寒热错杂之烦，重用炙甘草合人参、大枣和胃补中，半夏、干姜祛寒，黄芩、黄连清热，诸药合用和胃补中寒热平调除烦。张仲景开创了寒热并用法，寒热并用法是指用寒凉药与温热药进行配伍，相反相成，从而发挥治病作用的方法[9]。在《伤寒论》中属于寒热并用法的还有半夏泻心汤、炙甘草汤、大青龙汤、麻杏甘石汤、乌梅丸、大黄附子汤、竹叶石膏汤等方剂。张仲景将寒热并用法充分运用于辨证论治过程中,是中医临床用药组方重要的法则之一[10]。

3 结语

烦是临床中常见的病证，它可以是主病主证或者为兼病兼证。《伤寒论》对烦的诊治灵活全面，充分运用辨证论治原则。正如《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。烦的病位可与心、胃、肠、胆、肺、膀胱、脾、肾等脏腑有关，五脏六腑皆可致烦，非独心也。误下致热烦、实烦、虚烦、寒热错杂之烦证，治疗宜因势利导，分别运用清热、攻下、回阳、利水、寒热并用等治法。《伤寒论》对误下致烦的辨证论治，对后世医家产生了深远的影响，值得进一步推广应用与探索。