《黄帝内经》疫病发病与防治理论概述❋

黄玉燕，胡镜清，卢红蓉，刘理想，李玉波，林明欣，彭 鑫

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

疫病指的是具有传染性、流行性的疾病[1-2]，与西医的急性传染病概念较为接近。如《素问遗篇·刺法论篇》所说：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”中医学的第一部经典著作《黄帝内经》[3-5](以下简称《内经》)已有关于疫病的记载。《素问·六元正纪大论篇》，论述各运气条件下所发病证时，出现了疠(厉)、温疠的病名，属于疫病范畴。回顾《内经》中与疫病相关的防治思想，至今仍对我们有所启示。《素问遗篇》[4]1047-1102(含《刺法论》《本病论》)虽非《内经》原作[6]，但其秉承《内经》原书的一贯思想，并在此基础上加以发挥，在此一并进行论述。

1 疫病的概念与分类

《内经》用“疠”(“厉”)来表示疫病。在《素问·六元正纪大论篇》中列举了一些运气条件下的疫病发生，提到了其流行性如“其病温厉大行，远近咸若”。有的疫病病死率高，“厉大至，民善暴死”。有的疫病为温热性质，有“身热头痛呕吐，肌腠疮疡”的症状。《素问遗篇》中“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的论述表明，疫病既有流行性又有传染性。疫病概念既有“疫”又有“疠”，二者的区别只在于其发病的运气条件，而防治方法是相同的，均从其五行属性上入手，即《素问遗篇·刺法论篇》所言：“于是疫之与疠，即是上下刚柔之名也，穷归一体也。即刺疫法，只有五法，即总其诸位失守，故只归五行而统之也。”

《素问遗篇》将疫病进行了五行分类，分为木、火、土、金、水五疫/疠，未明确指出其五行属性，也可根据疫病发病时占主导的运气情况进行五行归类，如“风疫”即可归为木疫类。这五类疫病病性不同，症状也各有特点。如木疫风偏胜，症状有“疵废，风生，皆肢节痛，头目痛，伏热内烦，咽喉干引饮”；火疫症状有“烦而躁渴”“伏热内烦，痹而生厥”等，甚至“血溢”；土疫湿偏重，症状以“脸肢府黄疸满闭”为特点，可致夭亡；金疫以燥主导，症状有“咽嗌乃干，四肢满，肢节皆痛”“喉闭嗌干，烦躁而渴，喘息而有音也”等；水疫以寒为特点，文中没有阐述其症状，相关运气条件下有痹厥等病证发生。《素问遗篇》正是根据疫病的五行分类制定了系统的防治方案。

2 疫病的发病

疫病属于外感病，外邪与人体正气的消长关系在外感病发病中是关键。《灵枢·百病始生》指出：“两虚相得，乃客其形”，提示外感病的发病有外邪侵袭人体和人体自身正虚两方面因素。风、寒、暑、湿、燥、火六气失常而为六淫，成为外邪而能伤人。人的正气则随先天禀赋、体质与脏腑气血状态而不同，且有时间、地域之别，还常受精神情志影响，正气强盛则不易患病，正气虚则易患病。正气虚不等同于身体虚弱，准确来说应该是正气的某一方面亏虚或偏颇过盛，当病邪性质和正气偏颇相切合时易发病。

《素问遗篇》则从天、人、邪三方面论述疫病发病，把《内经》所论之邪气拆分成与气候、运气相关的发病条件(天)与具有传染性的病因(邪)，而对于正气(人)则强调五脏与神。五脏虚则人虚，“气交失守”而天虚，在饮食起居失节、情志过激、劳伤等进一步伤及五脏的情况下，则为“三虚”，使得神失守位，而具有传染性的“邪鬼”干犯可令人猝死。在防治方面，人之正气是防病的基础当始终顾护，即所谓“正气存内，邪不可干”；具有传染性的“毒气”“邪鬼”是病因，感邪途径为“天牝”(鼻)，预防需避之，治疗当祛邪；天之“气交失守”，也即气候、运气的失常可引发疫病，并决定病性病势，可据此选择相应防治方法。[7-8]

3 疫病的病因病机

3.1 从运气推测疫病发病时间

《内经》“虚邪贼风，避之有时”，不仅强调“避”同时强调“时”，书中对与疫病有关的“时”也进行了阐述。《素问·六元正纪大论篇》中列举了太阳司天之年的初之气、阳明司天之年的二之气、太阴司天之年的二之气、厥阴司天之年的终之气有疫病发生。如2019年为己亥年是厥阴司天之年，终之气从2019年11月22日开始至2020年1月19日。此次新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)发病时间基本在此时间段内。

《素问遗篇》在“运气七篇”的基础上提出对运气格局的新见解，补充论述了六气之司天在泉不迁正与不退位、间气升降不前、年天干刚柔失守3种“气交失守”的运气失常，并基于此对疫病发病、防治进行系统论述，其中刚柔失守则有“三年化疫”的情况发生。“三年化疫”的理论提示我们，在气候严重异常后的第三年或第四年可能有严重疫情发生，且提示病性与气候异常之年的岁运有关，尤其具有现实意义。如顾植山[9]指出，2003年发生的SARS即是“三年化疫”的验证。认为2000年(庚辰年)体现了“乙庚失守”的运气特点，《素问遗篇·本病论篇》中有“此乙庚失守，其后三年化成金疫也，速至壬午，徐至癸未，金疫至也”的记载，而SARS正是在2003年(癸未年)发生的金疫。

3.2 从发病时间的运气情况可推测疫病病因病机

《内经》对运气与疫病发病的阐述，对后世认识疫病病因产生了深远影响。自《内经》之后到明代以前，医家认为疫病在病因方面具备外感病的共性，即六淫为其病因；同时又有其特点，是由反季节的气候所引起，即病因为“非时之气”，以此要与仅由“四时正气”引起的普通外感病区分开。依据《内经》来阐发运气失常对疫病发病的影响，是这种疫病病因学说的重要组成部分[10]。尽管明末吴又可《温疫论》提出具有传染性、与气候无关的“戾气”才是疫病的病因，但因为辨证求因、审因论治是中医针对病因治疗疾病的关键，此后医家将“戾气”改头换面复归于六淫病因之中，以便能够融入中医学原有的诊治体系，便于指导治疗[11]。实际上也是以“戾气”为病因、以六淫定病机。

根据《内经》及《素问遗篇》记载的引发疫病发生的运气失常进行分析，活用运气学说有可能预见疫病的发病时间[12]，以便做好预防。另一方面，从发病时间又能经由该时间段的运气情况来分析邪气的六淫属性，以预知病机规律，确立辨治思路[13-14]。

3.3 根据临床表现分析疫病病因病机

中医分析病因病机不只是从发病时间来考虑，更重要的是根据临床表现来反推。如果二者冲突，则以临床症状归纳总结结果为准。《内经》“病机十九条”提示，如何抓住症状特点归纳六淫病因病位所属脏腑等。如《素问遗篇·本病论篇》中土疫有“满”的症状，就与“病机十九条”中“诸湿肿满，皆属于脾”相符合。

4 《内经》防治思想指导疫病防治

4.1 治未病

《内经》提出了“治未病”的思想。当时的“病”特指那些危重的疾病，而“未病”则是指疾病不危重的状态。后世医家发挥《内经》理论，将“治未病”概括为未病先防、欲病救萌、既病防变、愈后防复4个范畴[15-16]，并据此分阶段防治疫病。对于未发病人群注重养生，根据自身情况进行调理。在临床观察期，重视先兆症状的观察和早期诊治，抓住先机及时治疗，是避免疾病逐步深入而使病情加重和复杂的关键。疫病已发病可研判疾病的传变趋势，预先进行“截断扭转”的治疗；并先安未受邪之地，扶助可能受病脏腑的正气以防传变；还应注意审慎用药以防误治导致变证[17]。愈后调摄防其复发，在疫病防控管理中也有一定意义。

4.2 虚邪贼风，避之有时

《内经》和《素问遗篇》各有一段重要的论述，可以作为疫病防治的总纲。《素问·上古天真论篇》提出：“夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”既强调避邪气又强调调神以守正气。《素问遗篇·刺法论篇》提出：“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干。”对疫病的预防提出了“正气存内，邪不可干”和“避其毒气”的原则，重视强壮人的正气和避开具有传染性的邪气。《内经》论述了一些运气格局下的气候变化及可能发生疫病的情况，也就是说气候、运气失常可形成对于疫病来说的“虚邪贼风”，可据此而防治。而《素问遗篇·刺法论篇》提出“避其毒气”的原则，更强调避开具有传染性的邪气，并示例在将进入疫室而可能接触疫邪时，必须采取强身辟疫的方法预防传染。因此，在当下新冠肺炎的预防中，既要强调“正气存内，邪不可干”扶持正气的思想，又不能忽视“避其毒气”，应规范执行疫情防控措施，日常生活中做好戴口罩、洗手等防护。

4.3 扶正以祛邪

“扶正祛邪”是《内经》中重要的治疗思想，《内经》在防治包括疫病在内的所有疾病时都主张要扶正祛邪兼顾，扶助正气以提高防御邪气的能力而祛除病邪。《素问遗篇》指出：“不相染者，正气存内，邪不可干”，强调了正气在防疫中的重要性，因此扶助正气是防治疫病的重要原则。如何扶助正气？《内经》坚持形神共治(心身共治)[18]，《素问遗篇》也由此强调全神养真与顾护脏气，抓住调神和顾护脏气两个关键，有助于预防新冠肺炎。关于调神，《素问·上古天真论篇》说：“精神内守，病安从来？”《素问·四气调神大论篇》更是用整篇论述如何顺应四时气候变化来调摄精神活动，以达到养生作用。调神也是“治未病”的核心[19]。《素问遗篇》认为，神失守位可致包括疫邪在内的各种邪气干犯且预后不良，在具体的疫病防治方案中也重视调神，如设有全神刺法来预防疫病。针对各脏调护要求“心欲实，令少思”“肝欲平，即勿怒”“勿大悲伤也，悲伤即肺动”等。又如进入疫室前以脱胎于道家思想的“气出于脑”[20]方法，即存想五气护身来防疫。本次新冠肺炎疫情发生后，很快就有倡导对患者、医务人员和民众适当进行心理疏导，是与《内经》调神思想相契合的。面对疫情应正确认识，避免焦虑、恐慌、抑郁等情绪，未病时做好应有的防护，已病时积极配合医生，从容应对，“心安而不惧”。关于顾护脏气，《素问遗篇》中对防治疫病时顾护脏气的方法进行了示例，采用了针刺补法，还可结合精神、饮食、起居调护乃至气功导引等多种方法。如为顾护脾气针刺补脾俞，同时要求精神情志“勿大醉歌乐”，静神休养；饮食方面要求“又勿饱食，勿食生物……食无太酸，无食一切生物，宜甘宜淡”；起居方面要求“无久坐”。面对疫情，紧张情绪容易伤脾胃，在长期治疗过程中也可能有药物寒凉伤脾胃的情况，以上调护方法可供参考。

4.4 审察病机，无失气宜

《内经》中强调病机在疾病诊疗中的核心地位[21]，强调“审察病机，无失气宜”(《素问·至真要大论篇》)，并提出了针对病机的大量治法，如“寒者热之，热者寒之”等。病机可以由运气学说中的“气宜”所推断，也可以从临床表现来归纳。基于《内经》对外感病六淫病因的认识，以及运气影响疫病发病的理论，在“审察病机，无失气宜”的理论指导下，可将对疫病病因的分析落实于“六淫”性质的研析和判断，指导防治疫病的遣方用药。

《素问遗篇》为根据“气宜”来审察病机论治疫病做了详细的示范，其根据“气交失守”的类型、程度、五行属性，推断疫病发病的时间、程度、病性，从而根据五行生克理论，以针刺的手段补虚泻实，对疫病进行防治。如地支为巳亥之年，倘若少阴君火之气被郁有火疫产生，治疗时“君火相火同刺包络之荥”，可针刺心包经(心属火)的荥穴(属火)劳宫穴，来“折其郁”。

4.5 三因制宜

《内经》强调人与生存环境的协调统一，做到因时、因地、因人制宜[18]。新冠肺炎疫情发生以来，我国卫生管理部门发布了系列《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》，要求积极发挥中医药作用，加强中西医结合，多个省市自治区在其基础上，结合区域和人群特点发布了本地区的地方防治方案[22]。各方案的制定过程中，也考虑到当地的气候因素对发病的影响。

5 多种疫病防治手段并举

《内经》注重多种手段的综合调护，如起居调护提倡作息规律，劳逸适度；饮食调护主张愈后“谷肉果菜，食养尽之”。《内经》所记载的治疗方法也极为丰富，有药物、针灸、精神心理、饮食、导引、按摩、浸浴等[18]，这使得中医在防治疫病时可以发挥更多作用，一些简便的中医防治疫病的手段还可以在社区、家庭应用。《素问遗篇》即综合采用针药、外治、气功导引及精神调节、饮食调护、起居调护等多种方法防治疫病[23]。如《素问遗篇·刺法论篇》中，在将进入疫室而可能接触疫邪时，采取五气护体法、服用小金丹、吐法、浴后发汗法等强身辟疫的方法进行预防，而能“不相移易”。在根据运气推算疫情即将到来之前，提前采用针刺补法与多种方法相结合的措施以顾护脏气来预防。《素问遗篇》对疫病的治疗还提出了详细的针刺方案，是针对运气的变化，以针刺的手段补其不足、泻其郁气。对于“气交失守”最严重的刚柔失守则是补泻兼施，从疫疠的五行属性入手，“太过取之，不及资之”。一方面采用针刺补法与精神、饮食调护等结合，顾护疫之五行所克之脏，先安未受邪之地；另一方面，针刺泻疫之五行对应本经五行之本穴(但火疫只补肺未泻心)[8，24-25]。以上针刺防治方案，可能对新冠肺炎防治的治则治法有所启发，也启示我们在防治中可适当引入针灸方案。