基于临床医案分析新安六大医家温补学术思想及辨治特色❋

张佩文，王 键，刘兰林，郭锦晨，冯 烨，杨勤军

(1. 安徽中医药大学研究生院， 合肥 230038； 2. 安徽中医药大学新安医学教育部重点实验室，合肥 230038； 3. 安徽中医药大学中医学院， 合肥 230038； 4. 广州中医药大学研究生院， 广州 510006)

新安医学是根植于徽文化沃土上的一朵中医奇葩，是徽州文化中一道亮丽的风景线。上下数百年间，有文献资料可考证的医家近1000位，著作800余部，具有鲜明的新安特色。新安医家中存在温补一派，以温养气血、培补脾肾元气为中心，又各有发挥，互补短长，汇流成丰沛繁盛的医学“新安之江”。其中以“六大新安医家”汪机、孙一奎、郑重光、程杏轩、叶天士、吴楚最具代表性。汪机私淑朱丹溪，同时受父亲汪渭的影响；孙一奎为汪机再传弟子；郑重光推崇张仲景之学，于伤寒、温病多有研究；程杏轩善用张景岳之方，重视温补下元精气；叶天士10年间转易17师，充分发扬家学；吴楚私淑李东垣，继承高祖吴正伦、叔祖吴崑等的温补学术。六大医家多博学《黄帝内经》《伤寒论》，吸收金元四大家及其他前辈医家学术思想，常常根据实际情况有所发挥创新，又形成自己的临证辨治特色。

1 汪机：温补脾胃，善用参芪

汪机字省之，号石山居士，安徽祁门人，新安医学流派的先驱者，明代四大医家之一。《石山医案》共三卷，附录一卷，载有汪机纂辑、传抄以及由其门人整理的医书9种。其温补思想侧重温补中焦之脾胃，脾胃乃五脏六腑之本，气血生化之源。若脾胃受损、运化失职则气血生化不足，以致元气亏虚，因此多从温补脾胃、培补气血论治。汪机倡导“营卫一气说”，以补营而补气，以补营而补阴，提出“营兼血气，培元益气”的学术主张，巧妙地以“营气论”贯穿了朱丹溪的滋阴学说和李东垣的补气说，成为其补气培元思想的立论基础，力荐并重用活用“参芪”益胃气、补营气，通过温补脾胃之气以化生营卫、补气补阴。汪机又倡“参芪双补说”，参芪味甘气温，不仅补气亦能补血，不仅补阴还能补阳[1],为补脾胃之圣药。汪机还对此加以解释，认为“仲景治亡血脉虚，以人参补之，取其阴生于阳，甘能生血，故血气虚弱，仲景以人参补之。是知人参不惟补气，亦可补血”[2]。在参芪的运用中，尤重其补阴血的重大意义。

汪机认为“徒泥陈言而不知变，乌足以言医”，其既重视参芪在温补中焦脾胃之气中的重要作用，又顾及发病时病因病机的差异。《石山医案》中“一人年愈四十，形瘦，色紫淡，素劳伤脾……复劳，饮冷酒不爽，是夜，头又被湿，遂致身冷不安，早起面目俱黄”[2]69，诊其左脉浮濡无力，右脉肺部濡散，脾部浮微，二部脉皆似有似无，或呼吸相引，又觉应指。汪机辨为脾虚之极，乃劳热饮冷，头又被湿，内热因郁，以人参、橘红时时煎汤急补脾气，且旦暮食粥以固胃气，旬余乃愈。又“一人年三十，形色苍白，因劳感热，九月尽病疟”[2]88，其脉皆浮大而濡，颇弦，乃劳倦伤脾，暑热伤气，故发为头痛、口渴、胸膈痞塞、自汗倦怠等热多寒少之疟，汪机以参芪为主，配伍白术、麦门冬、枳实、山楂、归身、黄柏等药物，3剂向安。汪机作为新安医学温补学派的重要代表，不仅学术特色突出，临证时亦屡起沉疴，决死生者多验，是后世医家学习的楷模。

2 孙一奎：温补下元，重视命门

孙一奎字文垣，号东宿，因注重元气之生生不息，故别号生生子，为明代著名新安医家，名医汪石山的再传弟子，温补学派的代表医家之一。《孙文垣医案》5卷，根据其临证区域不同而分为《三吴治验》《新都治验》《宜兴治验》，共收录验案397则。孙一奎将汪机参芪用法与薛己温补下元法相结合，温阳药与益气药同用。验案中从温补论治者占91.4%，或以六君子汤加破故纸、桂心、益智仁等温补下元，或以四君子汤加陈皮、黄芪等甘温益气健脾，或以附子理中汤加砂仁、补骨脂、赤小豆、桂心等温补下焦，或用补中益气汤提补元气，治上中二焦元气不足[3]。以温补下元为重，重视命门动气，“坎中之阳，即两肾中间动气”，常益气健脾、温阳助阳齐施，完成了“固本培元”固先后天之本、培脾肾元气的递嬗之变[4]。

孙一奎十分重视三焦元气的保护和治疗，反对滥用寒凉和辛热之剂，认为不但纯阴苦寒之剂可致中焦虚弱，元气损耗、辛散之剂燥热也可损伤命门动气，或疏导或淡渗太过均能耗损元气，肾气夺伤。孙一奎曾言：“肿满多因火衰”，在三焦病变中尤为重视下元虚寒。其论气虚中满、遗溺、癃闭、小便失禁、痿证等病，认为属下焦元气虚寒，脾失温煦，运化失职，则水谷不化，升降失调，此应益脾气、温肾阳、燥湿化痰，重用参芪配以桂附补气助阳，同时对于下消及肾不纳气的治疗，孙一奎倡言脾肾同治。在治疗妇科病方面，善用参芪培元而兼温补，立足妇人之本，常用四君子汤益气健脾倍加黄芪补气生血、调气养血等[5]。脾阳不升而水谷下趋所致泄泻，孙一奎用补骨脂、杜仲、菟丝子、桂心等温肾助阳，人参、茯苓、砂仁等补益脾气，升阳重扶脾，脾健气自升[6]；气虚中满所致鼓胀，以温补下元为要，兼升清阳之气，而不以行气之品，用人参、白术、炮姜、陈皮、茯苓、黄芪等益气温阳，泽泻、升麻、肉桂、苍术等升清降浊；还有气虚发热者，以人参、白术、姜炭、甘草等甘温健脾，补气升阳，阳气升发，则阴火下潜而热自退[7]。

3 郑重光：重视真阳，擅用四逆

郑重光字在辛，号素圃，晚号完夫，是明末清初著名新安医家，亦为火神派前期的一代扶阳名家。《素圃医案》为其晚年医案集，全书4卷载184案，针对时医“专事苦寒以伐真阳”的时弊，其医案以温补见长，用附桂姜类取效者十之七八。郑重光尤重阳气，喜用附子温补，附子欲达到釜底少火生气，使北方之坎卦能正常发挥其二阴抱一阳，配以干姜迎阳归舍，认为阳为阴主，治疗主张温阳益火之剂，阴证扶阳，阳证益阴，擅用四逆汤、理中汤、八味肾气丸、当归四逆汤、真武汤等，尤以四逆汤特色突出，加减灵活[8]。其在《素圃医案》中指出：“万物体阴而用阳，二气屈阴而伸阳，圣人贱阴而贵阳。人之身，阳不尽则不死，阴不胜则不病”“尊《内经》之旨，补专事苦寒之偏，而于以和阴阳而遂生意，则是编也”“余所以留热，以存阳也”[9]。

郑重光将四逆汤作为升阳温肾的代表方剂，又根据病情灵活加减，如四逆汤加茯苓、人参回阳益阴，适宜于少阴阳虚、阴液不继之病证；加桔梗回阳利咽，适用于少阴寒证、咽喉无音之病证；加人参回阳益气，适用于虚寒下利、阳亡液脱真阳外越之证；加当归四逆汤回阳温散，适用于厥阴病阴阳错杂寒热并见宜表里兼温者等。在患者服用剂量剂数时常据症而施，有日服1剂3剂，夜投3剂日进4剂、三日9剂等，病势危重者服用更甚重剂。临床辨治形证相参，善辨虚实。如“徐溪堪舆方于长”案患者“夜受寒冷，因之头痛发热……舌黑干卷，脉细如丝”[9]，其脉似少阴而实为太阴，内实似虚，冷证似热，郑重光以四逆汤加人参6剂使诸证悉减。既重视扶阳气以存阴液，“治寒以热”“寒者热之”，又突出温养脏腑气血的“劳者温之”，如用归脾汤、补中益气汤、补气升阳和中汤等。《素圃医案》卷一“伤寒治验”54则，据统计以四逆汤加减回阳救逆辨治者97.3%，卷二“痢疾治验”多用金匮八味丸升阳温肾论治，认为痢疾小便秘而大便不禁乃元气下脱所致，非桂附升阳补肾不可。卷三“诸中证治效”里中风、中寒、痰中、中气、中恶、火中、食中等多以温补取效，如其认为中风者属心肾气虚，并无风邪六经形证，温经大补可复其原。

4 程杏轩：推崇景岳，温补精气

程杏轩名文囿，字观泉，号杏轩，清代嘉庆道光年间著名新安医家。《杏轩医案》是其一生临床经验的结晶和学术思想的集中体现。其学出多源，受张景岳、孙一奎、赵献可温补思想颇深，受张景岳影响最大，善用甘温培补之方，重视温补下元精气，同时也重视温补脾胃气血[10]。对理阴煎、麻桂饮、大温中饮、六味回阳饮、右归饮、暖肝煎等张景岳之方倍加推崇，称其为“长沙之功臣，而补其所未备也”。程杏轩贯通内经之名论，重人身真阳；症分轻重缓急擅治肾顾脾，气血亏虚多治以甘温培补，脾肾阳虚常先后天并调。无论外感疾病或是内伤杂病都多有发挥，如在理阴煎中加入辛温发散之麻黄，实为温补治外感一大妙用。

“洪荔原翁挟虚伤寒”案，患者内有血虚，外感寒邪。程杏轩认为：“少阴，先溃于里，太阳复感于表，伤寒春温两感危殆之候，初起悉宗景岳新方，理阴托邪，往往获效。[11]”血虚汗出无源，故非麻桂之剂能胜，遂采用附子理阴煎，一则取其补益气血，使汗出有源，一则温补脾肾之阳，助麻黄托散表邪，如此表里同治。“曹引泉竹筒痢”案患者年老肾阳衰极，脾失温煦遂致泻痢，以温补脾肾、散寒止泻为治。肾阳为人身之真阳，程杏轩指出：“人身之真阳，譬之鳌山走马灯，拜舞飞走，无一不具，其间惟是一点火耳。[11]57”在临床辨证诊治过程中尤重补养阳气，将人身之阳分为膻中之阳、肾中之阳、膀胱之阳，尤重肾中之阳。温补之法，对于肾阳亏虚者临床辨证多擅用附子、肉桂，此二者性纯阳力专，祛阴温肾聚阳。对于脾阳亏虚，其临证多擅用人参、白术、干姜温阳健脾。《杏轩医案》共192案，涉及内外妇儿诸科， 博采各家之长，选案精当，其用温补治法约有80余案占全书近67.5%，可见其对温补法的推崇。

5 叶天士：中下兼顾，尤护胃阳

叶桂字天士，号香岩，生活于清康熙、乾隆年间，为当时极负盛名的医家，遗憾的是其一生忙于诊事，无暇著书。《临证指南医案》是由无锡华岫云收集其晚年医案加以分类编辑而成，是其学术思想的集中体现。叶天士临证十分重视正气，对于虚损病证，继承前人经验灵活运用于临床，注重以上中下损为经，伤阴伤阳为纬，在上中下三损中尤重中下二损，形成了甘药培中、中下兼顾为主要特色的理虚大法[12]。认为久病虚损之人均宜护养脾胃：“凡补药气皆温，味皆甘，培生生初阳，是劳损主治法则”[13]。甘为土之味，为脾胃所喜，故以甘温之药建立中气为治疗虚损证的第一要义。同时认为肾为先天之本主精生，脾为后天之本主安谷。精生是安谷的前提，安谷是精生的保证，只有二者相互作用、相互协调，才能保生长全，故在治疗上重视脾肾同治。

叶天士在继承张仲景、李东垣等脾胃学术观点上，补前人“详于治脾，而略于治胃”之不足，提出“脾胃当分论分治”，认为世人胃阳衰者居多，首次对“胃阳”进行了全面而系统的论述。其《临证指南医案》中有诸多病证提倡以“通补胃阳”为治。所谓“通补胃阳”，一则补益胃气，一则温补胃阳。叶天士指出：“从来治腑以通为补，与守中必致壅逆。[13]26”胃为阳腑，胃阳充足其纳食传导方能正常。若胃阳衰微，犹灶中无火则不能腐熟水谷及上输下传，故曰：“食谷不化，胃无火也。[13]26”戴氏案中，胃脘痛患者先伤于阴，继而损阳以致水谷不运，胃脘拘痛。叶天士从调理中焦、温补脾胃论治，药用辛甘温通之桂枝温通胃阳，又加以干姜入足太阴之气分以补益脾阳。纵观《临证指南医案》一书，其以温补取效者屡见不鲜，对于阳伤者遵张仲景、李东垣之治，以小建中汤、黄芪建中汤、补中益气汤为主方随证加减，取其建复中气之意。对于脾胃阳虚者，朝服加减八味丸以温肾阳，晚服异功散以运脾阳，使脾肾各受裨益、相得益彰，其用药圆机活法，中下兼顾，朝夕互补对后世启发良多。

6 吴楚：补中益气，健脾补肾

吴楚字天士，号畹庵，著有《吴氏医验录》一书，新安医学温补学派的代表医家之一，以善用参芪桂附著称于世。他认为：“甘温之品，如行春夏之令，生长万物者也”“常服甘温之味，则气血充盈”。《吴氏医验录·凡例》称：“俗见谓予好用温补，兹集中所载用寒凉而验者十之三四，用温补而验者十之五六，则诚如所谓矣。[14]”吴楚临证常益气与温阳合方，健脾与温肾同治，多用健脾益气之味顾护中州，以治中焦不足；补火助阳之品温阳散寒，以疗寒气凝结；温补下元之属温通肾脏，以纠下焦虚寒；甘温培补之类调养气血，以助三焦气化，并多用六君子汤加味，八味地黄丸、附子理中汤、吴萸四逆汤加减等。

在“槐塘一仆人”案中，患者胸闷脘痞，嘴角流涎，吴楚辨为肾阳衰微，脾土亏虚，三焦运化不及。认为“正补无效，当补其母，补下元真火则能运行三焦，熟腐五谷而胀满自除，且使参术塞药皆能运行，不留滞于中焦”[14]321，遂治以六君子汤加肉桂、炮姜。在“家坦公弟忽发热”案中，患者面赤，浑身壮热，舌上灰苔而脉浮滑数无根，吴楚给予附子理中汤温中祛寒。方中附子、干姜回阳救逆，补火助阳；人参、白术益气补脾。《吴氏医验录》中所载医案大多疗效显著，阐发证治细微，夹叙夹议。临床用药上，反对滥用寒凉，认为“刘朱之道不息，轩岐之道不著”。认为“升清之主药则唯参芪”“安胃止吐，莫如人参”“种种阴邪，正须大剂温补。培肾阳以逐阴火，燥脾土以除阴湿，升清阳以降浊阴，助命门以摄阴气，补土母以开阴凝，总非桂、附不为功”。吴楚虽喜温补，但用法极为灵活，反对偏于师张仲景而执定峻重，或偏于学朱丹溪而执定清降，或偏于学李东垣而执定温补[15]，如他提出夏月不忌“温补”，桂附用之当不仅不灼阴反能济阴，人参亦能治痛证等。

7 结语

汪机首开新安医学“培元派”先河，提出“调补气血，固本培元”的学术思想，主张以温养气血、培补脾肾元气为中心。孙一奎以温补下元为重，重视命门动气，重在调理脾肾二脏，常益气健脾、温阳助阳共施，升阳之时也重扶脾。郑重光因时医之弊尤重阳气，治疗主张温阳益火之剂，阴证扶阳，阳证益阴，擅用四逆汤。程杏轩触通百家之学，善用甘温培补之方，重视温补下元精气，同时也重视温补脾胃气血。叶天士对于诸多病症提倡以“通补胃阳”为治，尤重中下二损，擅用辛甘温通之桂枝温通胃阳，干姜入足太阴之气分以补益脾阳。吴楚善用参芪桂附健中州脾胃、散阴寒凝结、温下元虚寒、调气血三焦，临证既善温补脾胃后天之本，又重培补肾阳先天之本，先后天并治。新安医家的温补之法一脉相承，自汪机首提固本培元学说，后世医家于临床实践中不断丰富和发展温补学术思想，相互吸收，相互促进，取长补短，汇流成丰沛繁盛的温补学术“新安之江”。