王俊宏治疗抽动障碍合并注意力缺陷多动症的诊疗思路

黄梦婷，王俊宏，黄靖涵，于庆洋

(北京中医药大学东直门医院儿科，北京 100700)

1 中西医对抽动障碍合并注意力缺陷多动症研究现状

抽动障碍(tic disorder，TD)是一种主要表现为反复、不自主、无节律、快速的一个部位或多个部位肌肉运动性抽动和(或)发声性抽动的神经精神性疾病[1]。临床及流行病学调查显示，TD发病率为0.3%～1.0%，半数以上TD儿童伴有注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)、强迫障碍(obsessive compulsive disorder，OCD)t 焦虑障碍等共患病[2]。注意力缺陷多动症是抽动障碍最常见的合并症之一，患病率约为5.29%[3],主要表现为与年龄不相适应，以注意力不集中、多动和冲动行为为特征的心理行为疾病。因此，抽动障碍合并注意力缺陷多动症患儿除了抽动症状外，常伴有冲动、多动、注意力不集中等情绪和行为障碍[4]。TD合并ADHD个体除了受抽动症状的困扰，还常伴随不同程度的功能损害以及生活质量的下降[5-7]，给患儿的学习生活带来了诸多消极影响。针对抽动及其相关症状的药物治疗方面目前取得了相当大的进展，并已逐步显示出适度减少抽搐及其相关症状的效果，其主要成分为经典和非经典的抗精神病药物[8]。

中医药在治疗抽动障碍及其合并症方面起步较晚，尚未形成规范的理论系统。近年来，随着抽动障碍合并注意力缺陷多动症发病率的增加以及单纯使用西药治疗局限性的显现，中医药的治疗作用越来越得到重视，中医从业者亦在治疗TD合并ADHD方面取得了长足的进展。

中医古籍并未明确提出抽动障碍这一病名，但可见相似症状的记载。《黄帝内经》中可见“肝风证”“惊风”“瘛疭”“胞轮振跳”等描述。宋·钱乙《小儿药证直诀·肝有风甚》[9]云：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也”，指出“目连劄”责之于肝风内动。清·叶天士《医效秘传》[10]曰:“瘛瘲，瘛者，筋脉急也。瘲者，筋脉缓也。急则引而缩，缓则纵而伸，或伸动而不止，名曰瘛瘲，俗谓之搐是也”。注意力缺陷多动症在中医古籍中亦没有明确记载，根据其注意力不集中、多动和冲动等症状，可归属于“脏躁”“躁动”范畴。中医认为抽动障碍合并注意力缺陷多动症的病因是多方面的，与先天禀赋不足、产伤、窒息、感受外邪、疾病影响、情志失调等因素有关，其病机主要为风邪犯肺、气郁化火、脾虚痰聚、脾虚肝旺、阴虚风动等。

2 治疗抽动障碍合并注意力缺陷多动症的诊疗思路

王俊宏教授系北京中医药大学附属东直门医院主任医师、博士研究生导师，师承“京城小儿王”刘弼臣教授，学验俱丰，长期致力于儿童抽动障碍及注意力缺陷多动症的治疗与研究，积累了丰富的经验。笔者有幸随师侍诊获益良多，特总结阐述导师相关诊疗经验，以启发后学。王亚丽认为该病病本为虚，阴阳失衡为其病机关键，病位在肝，责之于风，兼有脾虚痰瘀阻络。

2.1 病因病机及关系分析

2.1.1 阴阳失衡，病本为虚 《素问·生气通天论篇》云：“阴平阳秘，精神乃治”。人体的整个生命过程是由各脏腑形体官窍各司其职、协调一致来完成的，阴阳平衡维持脏腑功能活动的稳定有序，疾病发生的标志是这种协调平衡的破坏，故导师据其多年临床心得认为，阴阳失衡是抽动障碍合并注意力缺陷多动症发生的基本病机。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阴静阳躁”“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”。即阴主柔静，阳主刚躁，阴阳互根，守使相依，两者充盛和谐，则机体协调无病[11]。小儿“脏腑娇嫩，形气未充”是其不同于成人的生理特点之一，即如《灵枢·逆顺肥瘦》中云：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱。”小儿五脏的形体结构及各种生理功能处于稚弱阶段，五脏强弱不均衡(肾常虚、脾常不足、肺常不足、肝常有余、心常有余)，某一脏腑的轻微变化会使其他脏腑失常，最终导致疾病的发生。据此，王俊宏认为，小儿脏腑阴阳失衡，阳亢有余，阴静不足，导致阴虚阳亢，阴虚则内热，热盛则耗气伤津，病久则气阴两虚为本病主要的病机特点。

2.1.2 病位在肝，责之于风 《黄帝内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝为风木之脏，其性主动主升，其华在爪，其声为呼，在窍为目，在志为怒， 体阴而用阳。王俊宏认为小儿肝常有余且体秉纯阳，阳常有余，阴常不足，极易引起肝风内动之候。肝风上扰首面，流窜四肢，则眨眼努嘴、伸头缩颈、摇头耸肩、肢体抽搐等。另一方面，肝为刚藏，肝阳亢盛，肝火上扰于心则急躁冲动，脾气乖戾，注意力不集中，难以静坐，故而平肝息风是治疗抽动障碍合并注意力缺陷症的基本大法。在多年的临床观察中发现，抽动障碍患儿通常会出现某种抽动症状缓解或消失时常伴有另一种的出现或加重，不同症状反复交替出现。这与中医风邪的致病特点极其相似[11]。风为阳邪善行而数变，游走不定，风胜则动，故而抽动障碍的发病与风邪关系最为密切。风邪上受首先犯肺，此类患儿常伴有抽鼻子、清嗓子等鼻咽部症状，而且多于外感后症状加重，故在临床中根据症状配伍疏风解表之品如辛夷、苍耳子等，以祛外风。《素问·风论篇》曰：“风者，百病之长也”，抽动障碍合并注意力缺陷多动症临床症状虽然复杂，但均不外乎“动”。小儿为阴阳稚嫩之体，易寒易热，感受外邪入里化热，易由外风引动内风，风胜则动，最终导致TD合并ADHD的发生。肝在五行中属木，为阴中之阳，与自然界春气相通应，风邪虽终年常在，但亦为春季主气，这也就可以解释临床中TD合并ADHD患儿临床症状在春季复发或加重的原因。

2.1.3 脾虚痰瘀阻络 《丹溪心法·痰》云：“痰之为物，随气升降，无处不到……百病中多有兼痰者，世所不知也”。部分抽动障碍合并注意力缺陷多动症患儿表现为乖戾难训，冲动易怒，不避亲疏，不顾场合，注意力涣散，行为怪异，性情多变，喉中怪声，甚则污言秽语，脏话不断，打人毁物等“怪症”。王俊宏认为怪病多痰，小儿脾常不足，饮食不知自节，脾失健运，痰湿内生。小儿体秉纯阳，从阳化热，痰热互结，上蒙心窍，心神涣散，则注意力涣散。痰火扰心则行为怪异，打人毁物。痰热扰动肝风，肝风挟痰热窜扰，脾主肌肉四肢，开窍于口，则四肢肌肉抽动，咽部发声。故在治疗抽动障碍合并注意力缺陷多动症时不仅考虑到祛外风、息内风，也应兼顾健脾祛痰，而顽痰极易走窜经络，故而化痰的同时兼顾通络，可以更好地清化顽痰[12]。小儿TD合并ADHD发病的内外病因、基本病机以及临床证候是探索综合治疗小儿TD合并ADHD的理论和实践基础，导师多年临床沉淀及科研探索总结出平衡阴阳、益气养阴、平肝息风、化痰通络的基本治法，施于临床验之有效。

2.2 基础方药及理论分析

王俊宏基础用药以由菊花、黄连、白芍、钩藤、全蝎、石菖蒲、制远志、郁金、法半夏等为主。菊花首载于《神农本草经》[13]：“主诸风头眩、肿痛，目欲脱，泪出，皮肤死肌，恶风湿痹，利血气”。性味属辛甘苦微寒，归肺、肝经，具有散风清热、平抑明目、清热解毒之功效。《本草正义》[14]曰：“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火，而心、脾、肝、肾之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之”。方中选用黄连清热泻火，取实则泄其子之意，同时燥脾胃之湿，湿祛则痰消， 与菊花共奏清热燥湿、平肝息风之效。

白芍苦酸微寒，归肝脾经，功能养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳。《滇南本草》[15]曰：“收肝气逆疼，调养心肝脾经血，舒经降气，止肝气疼痛”。钩藤甘寒，归肝心包经，功能息风止痉，清热平肝。全蝎辛平。有毒，归肝经，功能息风止痉，攻毒散结，通络止痛。《本草纲目》[16]云：“蝎，足厥阴经药也，故治厥阴诸病。诸风掉眩、搐掣，疟疾寒热，耳聋无闻，皆属厥阴风木……蝎乃治风要药，俱宜加而用之”。郁金行散降泄，性寒清热，既入血分又入气分，入血分能行血凉血，入气分可行气解郁。《本草备要》[17]云：“行气、解郁、泄血、破瘀。凉心热，散肝郁”。半夏辛温而燥，入脾胃肺经，长于燥脾湿而化痰浊，温脏腑而化寒痰，降胃气而止呕吐，为治寒痰、湿痰及呕吐之要药。

远志苦辛温，归心、肾、肺经，具有安神益智、交通心肾、祛痰消肿的功效。《神农本草经》[13]云：“主咳逆伤中，补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力”。石菖蒲辛苦而温，芳香而升散。功可开窍豁痰，醒神益智，化湿开胃。脾为生痰之源，化脾之痰湿为本，对于湿邪阻于中焦所致之证尤宜。诸药合用，共奏平肝息风、化痰通络之效。

3 典型病案

王某，男，8岁，2018年7月20日初诊：患儿近2年无明显诱因出现眨眼睛、努嘴、翻白眼等面部抽动症状，上课注意力不集中，小动作多，做作业拖拉。2017年1月18日就诊于北京市儿研所，查脑电图未见明显异常，诊断抽动障碍、注意力缺陷多动症，给予五维赖氨酸颗粒、多动宁胶囊口服，后改为赖氨肌醇维B12口服液及小儿智力糖浆，症状有所缓解。半年前自行停药后出现喉间发声，夜间肢体抽搐、耸肩，翻白眼，脾气急躁。纳差，偏食挑食，眠可，大便每2～3 d一行，质偏干,舌质红，苔黄腻，脉弦数,诊断抽动障碍合并注意力缺陷多动症,辨证属脾虚肝旺，治宜平肝息风、化痰通络。处方：菊花10 g， 钩藤10 g， 黄连5 g石菖蒲10 g， 制远志6 g， 生龙骨15 g， 珍珠母15 g， 石决明15 g， 牡丹皮10 g， 法半夏6 g， 天麻10 g， 片姜黄10 g， 白芍15 g， 全蝎5 g， 麸炒白术10 g， 醋鸡内金10 g， 生山楂10 g， 炒酸枣仁10 g， 蝉蜕6 g。

2018年7月27日二诊：患儿脾气急躁明显改善，夜间抽动频率有所下降，仍有清嗓子、翻白眼、眨眼睛等症状，纳眠可，大便2～3 d一行，舌质红，苔黄。处方：原方加予伸筋草15 g、玄参10 g、板蓝根10 g。

2018年8月10日三诊：患儿近1周外出，生活环境及习惯改变，眨眼、清嗓子、面部抽动等症状反复，注意力不集中，小动作多，纳眠可，大便每日一行，舌质红，苔薄黄。处方：二诊处方加黄芩10 g。

2018年8月27日四诊：患儿药后夜间抽动减少，白天仍有翻白眼、努嘴、耸肩，注意力不集中稍改善，做事拖拉，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白。处方：三诊处方加五味子10 g。

2018年9月13日五诊：患儿近2周学习压力较大，面部抽动等症状反复，做作业拖拉，小动作多，纳眠可，大便2～3 d一行，舌红苔薄白，脉弦。处方：四诊处方加栝楼15 g、麸炒枳实10 g。

2018年9月22日五诊：患儿基本无翻白眼、耸肩及清嗓子等抽动症状，注意力较前集中，作业在家长督促下可按时完成，学习成绩有所提高。近期出现鼻子痒、打喷嚏，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。处方：五诊处方加辛夷10 g， 苍耳子6 g， 蒲公英15 g。

2018年10月15日六诊：患儿抽动症状基本消失，注意力较前集中，老师反映上课小动作多等症状缓解，学习成绩提高明显，无外感症状，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。处方：五诊处方去辛夷和苍耳子，随访2个月未见复发。

按:本案患儿自行停药后出现喉间发声，夜间肢体抽搐、耸肩、翻白眼。小儿肝常有余且体秉纯阳，阳常有余阴常不足，极易引起肝风内动之候，肝风上扰首面，流窜四肢则眨眼、耸肩、肢体抽搐。小儿脾常不足，饮食不知自节，脾失健运，痰湿内生。小儿体秉纯阳，易从阳化热，痰热互结，上蒙心窍，心神涣散，则注意力涣散。痰热扰动肝风，肝风挟痰热窜扰，脾主肌肉四肢，开窍于口，则四肢肌肉抽动，咽部发声，脾气急躁易怒。舌质红、苔黄腻、脉弦数均为肝风内动、痰热扰心之象，治宜平肝息风、清热化痰。方用黄连清热泻火，取实则泄其子之意，同时燥脾胃之湿，湿去则痰消，与菊花共奏清热燥湿、平肝息风之效。白芍、钩藤、生龙骨、珍珠母、石决明平抑肝阳，石菖蒲、制远志、 法半夏、 天麻、片姜黄、全蝎、麸炒白术、醋鸡内金、生山楂健脾化痰通络，全方合用共奏平肝息风、化痰通络之功。