李杰运用疏肝健脾法辨治乳腺癌临床经验❋

桑毅婷，李 杰

(1. 北京中医药大学研究生院，北京 100029； 2. 中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京 100053)

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，近年来，全球女性乳腺癌的发病率和死亡率水平均呈现逐年上升态势，并且占全球女性全部恶性肿瘤发病、死亡的构成也有所增加[1]。目前，乳腺癌的治疗主要以西医手术、放化疗、内分泌、靶向、免疫治疗等为主的综合治疗，但防治转移复发仍是临床面临的重要难题。中医药治疗乳腺癌具有一定特色，通过减轻放化疗毒副反应，提高机体对放化疗的敏感性、预防肿瘤复发转移，从而改善患者的生活质量，延长远期生存。李杰教授是广安门医院肿瘤科主任医师，博士研究生导师，治疗乳腺癌时注重调畅情志，擅用疏肝健脾法、病证结合论治，对乳腺癌的治疗具有独特见解，并得到了较好的临床效果。

1 病证结合，明确核心病机

《黄帝内经》奠定了中医学基础，开启了辨病与辨证相结合之先河[2]。张仲景《伤寒杂病论》演化成辨病与辨证相结合的思想[3]，确立了辨证原则，开创了六经辨证体系。随着中医理论的实践与发展，形成了目前以辨病辨证相结合为主的诊疗模式。李杰治疗乳腺癌认为，病证结合应先辨病后辨证。病是指通过结合现代医学手段，明确乳腺癌患者的病理分型、临床分期、实验室检查、影像学检查、已行治疗手段及并发症鉴别等，再进一步询问病史，详细了解患者病情，明辨西医的诊断。证是指根据望闻问切四诊所获取的资料，对病因、病位、病性、病势及病人体质等进行分析、归纳，对疾病某一阶段的本质作出基本判别，从而形成核心病机，确定辨证的主方向。辨病是首要，辨证是主要，问诊中结合诊断、病因病机辨别其核心病机，以此为重点确定主证。临床运用时需思路清晰，分清层次顺序，若不分则会引起辨证论治过程中的混乱，导致盲目使用固定方剂对应证型，甚至辨病与辨证分离，造成病证不符、方证不合的结果。因此，病证之间密不可分，病证结合更是凸显论治的重要性，特别是在乳腺癌转移、复发的防治作用中更加显著。病证结合的诊疗形式汲取了西医的标准化诊断优势，从本质上鉴别乳腺癌，克服了无证可辨的局面；同时清楚明晰地直观疾病的发生发展过程，并可估计疾病的鉴别、疗效及预后[4]。

中医理论认为乳腺癌是由于体内正气不足，外邪乘虚而入，导致邪气亢盛，正气虚衰，脏腑功能失调引起气郁、痰浊、瘀血、热毒日久胶滞于乳络而成乳岩。各医家对乳腺癌的辨证分型各有不同，李杰认为女子以肝为先天，肝气疏泄顺畅，则气血运行顺畅充于冲任，脾胃运化健运。元·朱震亨《格致余论篇》中记载：“忧怒抑郁，朝夕累积，脾气消阻，肝气积逆，遂呈隐核，名曰乳岩”。乳腺癌患者多因七情太过，尤以情绪愤懑抑郁为主，影响肝经循行，郁怒伤肝，致肝失疏泄、气滞日久而化火；肝气不疏则克伐脾土，或忧思伤脾，健运失司，湿浊内生形成痰饮，气血痰三者互结，阻滞经络，气血不畅，以致气滞、血瘀、痰凝内蕴，结滞于乳络渐成肿块，而致乳腺癌发病。陈自民《妇人大全良方》曰：“此属肝郁脾虚，气血亏损”。故认为乳腺癌的发生发展与肝郁脾虚证密切相关。临床中分辨患者讲述多个症状中的主要情志相关症状，辨别其核心病机为肝郁脾虚，抓住主证，以疏肝健脾为基本治则，结合兼证进行药物加减。

2 疏肝健脾，调节气机贯穿始终

情志异常是导致乳腺癌发生、加速乳腺癌发展的重要因素之一，在中医辨证论治的基础上，情绪异常属于中医学“郁证”范畴。肝属木，主疏泄，宜调达，肝的疏泄功能正常则气机调畅，血流通畅，情志舒畅；若肝失疏泄，肝气郁结，木郁克土，其损在脾，脾虚困惫，运化失职，渐致气血亏虚。乳腺癌患者多肝郁脾虚，故确立了治疗乳腺癌以疏肝健脾为基本。

“百病皆生于气也”。气机失调是乳腺癌情志致病的主要机理。“怒气则上，悲则气消，惊则气乱，思则气结”“喜怒不节则伤脏”，可见气机逆乱影响脏腑气机升降，在肝表现为情绪激动或低落、乳房胀满或胀痛、胁肋胀痛、心烦易怒、善太息等肝气郁结之证。李杰在治疗上多以柴胡疏肝散为基础，酌加郁金、木香、青皮、预知子、川楝子等疏肝解郁行气之品。肝气宜升，胆火宜降，其中郁金苦寒降泄，川楝子苦寒清泄，可清肝胆火、泄郁热，木香、青皮、预知子苦寒清泄肝胃，可疏肝胃之气，诸药共奏使肝气调达，气机调畅，气血疏通，脏腑功能得以正常；乳腺癌患者由于经放化疗、手术等治疗已损及脾胃之气，脾胃虚弱表现为纳少形瘦、神疲乏力、恶心或呕吐、呃逆、泛酸、腹胀、肢体困重、大便溏稀或便秘等，李杰先以四君子汤为基础补气健脾和胃，欲调气机先补其气，脾气宜升，胃气宜降，搭配生麦芽、鸡内金健脾开胃，生麦芽为升脾要药，鸡内金为降胃要药，二药合用意不在消导，而在于使脾胃和合、气机调畅、升降有序。由于肝木易于乘脾土，临床中乳腺癌患者肝郁与脾虚多同时存在，故以疏肝理气、健脾益气为基本，将疏肝健脾类药物结合运用。

紧抓乳腺癌肝郁脾虚的核心病机，调理肝脾气机贯穿疾病始终，气机运行如常，才能运诸药上下直达病所。

3 巧用药对，对症治疗

中医药治疗乳腺癌旨在发挥其整体辨证施治独特优势，疏肝健脾为核心病机，气滞、血瘀、痰结、热毒为病理要素，故以疏肝健脾为治疗原则，兼以活血化瘀、健脾化痰、软坚散结等法则共同论治。药对又称对药，是方剂配伍中特定的2味药配对，针对重点不适症状以促进治疗效果的一种配伍方式。李杰在临床治疗中善于应用有效药对治疗肿瘤，根据患者个体差异重点治疗相关症状。

3.1 郁金配预知子

郁金行气化瘀，利胆退黄，长于散肝经瘀滞之湿热肿痛。《本草备药》说：“行气解郁；泄血，破瘀。凉心热，散肝郁”。预知子疏肝行气入气分，两者配伍疏肝行气化瘀效更佳。

3.2 青陈皮配半夏

青皮归经偏肝胆，具有消坚癖、温疟滞气之效，兼消食宽胃；陈皮归经偏脾胃，《本草纲目》中说：“其治百病，总取其理气燥湿之功。同补药则补，同升药则升，同降药则降”。二药各共用，肝脾同治，攻补兼施，配合清半夏和胃降逆，消痞散结，相须为用，则痰消气顺，适用于乳腺癌痰湿内蕴所致的呕恶痰涎、胸脘痞闷等，也适用于放化疗中的恶心呕吐、舌苔白厚腻等。

3.3 绿萼梅配佛手

绿萼梅疏肝解郁，开胃生津；佛手疏肝理气，和中化痰，两者均有疏肝行气之效，治疗肝胃气滞之胁肋胀痛、脘腹痞满。绿萼梅醒脾、理气和中，与佛手配伍健脾力度增强；佛手归肝脾胃肺经，《本草再新》言：“治气舒肝，和胃化痰，破积，治噎膈反胃，消症瘕瘰疬”。理气化痰又兼消癥瘕之用，两药合用疏肝健脾之力更优，适用于乳腺癌症见两胁胀痛、腹满纳呆等肝郁脾虚之证。

3.4 地龙配鸡血藤

地龙清热止痉、平肝息风、通经活络，其提取物有明显的溶栓和抗凝作用；鸡血藤味苦甘、性温。《饮片新参》记载：“去瘀血，生新血，流利经脉”。而其合用活血化瘀、通络消肿，适用于乳腺癌术后上肢肿胀者。

3.5 凌霄花、预知子配龟鳖甲

凌霄花入血分，能凉血活血；预知子入气分，疏肝行气，两者均有软坚散结之功效，且二者相须为用，疏肝理气，活血散结而不伤正气。鳖甲偏于入肝，软坚散结之力更强；龟甲偏于入肾，扶正强壮之效更优，两者合用攻补兼施。四药合用破瘀消癥、养肝柔肝，适用于乳腺癌肝转移。

3.6 骨碎补配补骨脂

骨碎补活血止血，补肾接骨入肝肾，治毒风瘀血之骨痛；补骨脂温肾助阳，纳气止泻，两者合用适用于乳腺癌骨转移疼痛非阴虚者。

3.7 鹿衔草配透骨草

鹿衔草补虚益肾，祛风除湿，活血调经；透骨草祛风除湿，舒筋活血，散瘀消肿，两者合用适用于乳腺癌骨转移气阴两虚者。

4 调畅情志，重点前移，防治转移复发

情志失调与乳腺癌的转移、复发及生存期缩短存在密切关联。近年来临床研究发现，伴有情绪障碍的患者以实体瘤为主，尤见于乳腺癌、头颈部肿瘤、肺癌、胃癌、肝癌、前列腺癌、宫颈癌、卵巢癌等恶性肿瘤。大量研究发现，疏肝类中药在临床及实验中都表现出对乳腺癌治疗的积极作用[5]。李杰认为乳腺癌情绪障碍的核心病机为肝郁脾虚，治疗“郁证”重在疏肝健脾，临床善用疏肝健脾方为基础，常用柴胡、白芍、郁金、预知子、生黄芪、夏枯草、三七、甘草等进行加减化裁。关于其作用机制的研究，李杰带领团队通过建立抑郁障碍乳腺癌模型，研究IL3介导NKT细胞核的免疫抑制机制，观察疏肝健脾方可能通过改善脾脏中NKT细胞核IL13的表达水平发挥治疗作用。实验结果表明，疏肝健脾方(或)联合化疗能有效地提高瘤前抑郁障碍型乳腺癌小鼠免疫功能，起到抗肿瘤作用[6]。

中医强调“治未病”，其中“未病先防，既病防变”是中医预防理论的精髓。短期的情志过极或长期的情志不调可诱发肿瘤生成，甚至促进肿瘤生长、发生转移和复发。李杰认为提前干预情志不调，调理预防情绪障碍，通过疏肝健脾类药物的干预，有助于抑制肿瘤的发生发展，对转移、复发、预防大有裨益。在临床诊疗中，乳腺癌患者虽未表现出明显的情绪障碍，因总核心病机不变，肝郁脾虚贯穿始终，疏肝健脾法为首要治则。如患者常出现口干口苦、两胁胀满不适、食之不下、胃脘不适、月经不调等症状，究其病机为肝气郁滞，肝脾不和，多以逍遥散或柴胡疏肝散为基础，常用柴胡、青陈皮、预知子、枳壳、佛手、郁金、绿萼梅、木香、莱菔子、谷芽等理气疏肝运脾和胃之药。除了药物治疗外，还十分重视患者情绪的疏导，对待患者态度和蔼，平易近人，问诊过程耐心仔细，给患者营造舒适安心的就诊环境，缓解患者紧张情绪，赢得患者信任，提高患者对抗疾病的信心。

中医防治乳腺癌转移、复发，在调节情志方面重点要前移，预防为主，调畅情志，使机体阴阳平衡，达到“正气存内，邪不可干”的目的。

5 典型病案

患者林某，女，55岁，山西人，2015年3月于北京肿瘤医院行左乳腺癌改良根治术，术后病理显示左乳腺浸润性导管癌，腋窝淋巴结转移(1/8)，ER(+)，PR(+)，Her-2(-)，术后化疗1周期，拟行下一周期化疗，首次就诊于2015年5月：患者诉乏力，恶心，时有呕吐，易烦躁，出汗，纳差，入睡困难，眠浅易醒，舌淡胖，苔白腻，脉弦细。患者此时正处于化疗期间，肝经气滞，郁而成积，脾胃虚弱，胃失和降，治宜疏肝健脾、益气和胃，酌加活血化瘀之品。方药：生黄芪30 g，知母10 g，党参15 g，炒白术15 g，陈皮10 g，竹茹10 g，清半夏9 g，合欢皮15 g，首乌藤15 g，鸡血藤15 g，郁金12 g，预知子15 g，炒枳壳10 g，生蒲黄(包煎)10 g，生麦芽30 g，鸡内金15 g，甘草6 g，白花蛇舌草15 g，28剂水煎服，每日1剂，分2次服用。化疗期间以该方为主辨证加减，顺利完成化疗周期。

2015年10月复诊：患者乏力，口干口苦，五心烦热,轰然汗出，两胁肋胀满不适，纳差，入睡困难较前有所改善，眠浅易醒，大便不成形，舌暗红苔薄白，脉弦细。患者化疗6周期结束，辨证属肝郁脾虚、气血亏虚且眠不安，加入怀牛膝以补益肝肾，引血下行，加入珍珠母以重镇安神。治以疏肝健脾安神、解毒抗癌，以中药巩固治疗，防治转移复发。方药: 牡丹皮15 g，炒栀子10 g,赤芍15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，生蒲黄(包煎)10 g,女贞子15 g，墨旱莲15 g，代赭石15 g，黄芩10 g，仙鹤草15 g，炒枳壳10 g，珍珠母30 g(先煎)，怀牛膝15 g，绿萼梅10 g，浮小麦30 g,甘草6 g,鸡内金30 g,生麦芽30 g,白花蛇舌草15 g，28剂水煎服，每日1剂。以该方辨证加减，每3个月复查1次，未见复发转移情况。

患者以后每月规律门诊随诊，辨证施治，口服中药疗效较好，未诉明显不适。现乳腺癌术后4年余，2019年复查病情稳定，未见转移复发。

2019年5月21日复诊：患者自诉咽中异物感，偶有晨起口苦，纳可，时有泛酸，眠安，二便调，舌尖红，苔薄白，脉弦。患者正气充足，由于情志不遂，肝郁日久，气机失调，脾虚生痰，痰气相搏，结于咽喉。辨证属肝郁脾虚、痰气交阻，治以疏肝健脾、顺气化痰。处方：姜厚朴10 g，清半夏9 g，紫苏梗15 g，赤芍15 g，炒枳壳10 g，黄芩10 g，仙鹤草15 g，山药30 g，防风15 g，煅瓦楞子15 g，莲子肉15 g，浙贝母15 g，威灵仙15 g，生麦芽30 g，鸡内金15 g，甘草6 g，半枝莲15 g。患者仍在门诊随诊，术后4年病情稳定，目前未发现复发转移。

李杰在治疗乳腺癌过程中认为，中西医结合治疗宜佳，采用辨证与辨病相结合的个体化诊疗模式，以肝郁脾虚为核心病机，疏肝健脾为基本治则，充分考虑患者的病理类型、分期、体质差异等因素进行辨证论治，配合现代医学治疗达到减毒增效、延长患者生存期、提高患者生活治疗、防治肿瘤转移复发的目的。