罗颂平从阴阳论治卵巢早衰❋

朱 玲，罗颂平

(广州中医药大学第一附属医院妇产科, 广州 510406)

卵巢早衰(premature ovarian failure, POF)是指女性40岁以前出现卵巢功能衰退，表现为月经停闭4个月或以上，间隔1个月以上2次或2次以上血清促性腺激素水平升高(FSH>40IU/L)、雌激素水平下降，是早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)的终末阶段，治疗更为棘手。该病属于中医学“闭经”范畴，大多发病机制不明。

罗颂平教授是第六批全国名老中医药专家学术继承工作指导老师，岭南罗氏妇科第三代代表性传承人，博士研究生导师，广东省名中医。致力于生殖障碍的中医药研究30余年，学识渊博，治学严谨，临证经验丰富，对POF的诊治有独特的经验。临证重视阴阳，认为阴阳学说是中医理论的核心，也是女性生殖调节的核心。《类经附翼·求正录·大宝论篇》曰：“命之所系，惟阴与阳，不识阴阳，焉知医理？[1]”以阴阳辨析疾病可执简驭繁，正如《景岳全书·阴阳篇》言：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。[2]”

1 从阴阳辨卵巢早衰的病机特征

1.1 阴精虚衰，肾精为主

马玄台注释《素问》时说：“天癸者，阴精也，盖肾属水，癸亦属水，由先天之气蓄极而生，故谓阴精为天癸也。[3]”天癸是促进人体生长、发育和生殖的精微物质，由肾中阴精在肾阳的温煦鼓动之下化生而成。《血证论·卷五·胎气》曰：“故行经也，必天癸之水，至于胞中，而后冲任之血应之，亦至胞中，于是月事乃下。[4]”天癸的产生促使月经的来潮，标志着生殖能力的具备。生殖活动是在生长发育的基础上产生完善的。女子在14岁左右天癸至，任通冲盛，促使血海充盈，子宫由满而溢，此时卵巢有充足的卵泡生长成熟，并可合成分泌充足的相关性激素，因而有月经来潮并有孕育功能。到49岁左右天癸竭，冲任衰，血海干涸，此时卵巢卵泡基本耗竭，不能合成分泌相关性激素，则月经停止来潮，不具备生育能力。所以天癸是月经产生的动力，是孕育的基础，生殖活动与天癸息息相关。POF患者尚未及七七之年而见七七之候，当健之时却表现为衰，是阴精过早虚衰，天癸过早匮源之故。天癸之源在肾，POF的产生必然是肾虚累及天癸，导致天癸失源，天癸匮竭，冲任虚衰，血海枯竭，无血作源，月经停闭，生育停止。肾藏先天生殖之精，为经血之本，孕育之基。卵巢的功能活动体现了肾所藏生殖之精的功能活动。先天禀赋不足则肾精不充，后天损伤消耗则肾精过耗。肾精不足，天癸亏竭，冲任虚惫，胞宫胞脉失荣，经血无源，卵巢功能衰减，导致POF的发生出现闭经。罗颂平认为POF的病机特点为肾精早亏，天癸早衰，冲任早虚。

1.2 阳亦不足，脾阳尤甚

《素问·上古天真论篇》曰：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。生殖功能的衰退，最先表现在阳化气功能和脾胃功能的减退。消化功能的减退，从足阳明胃经、手阳明大肠经开始，到手太阳小肠经、足少阳胆经、手少阳三焦经，阳经功能活动几乎均与消化功能有关，属后天脾胃受纳腐熟运化功能范畴。POF患者肾精早亏，天癸早衰，冲任早虚，阴精过早虚衰，无以化气，气不生精，生殖功能过早衰退。

脾为后天之本，气血生化之源，脾化生精微充填先天之肾，化生血液藏之于肝以养肝及其他脏腑，使冲任充盛，胞宫充盈，经调子嗣。各种原因如长期的高强度、快节奏生活、长期的熬夜、生活不规律，容易导致心脾劳伤影响营血的生化，从而导致天癸失充、冲任失养、胞宫胞脉失荣、月水匮乏导致POF的发生并出现闭经。血虚不足，肝藏血不足，影响肝之疏泄，肝气郁滞，肝郁化火，劫耗阴血，则血虚肝郁，血不养精，不能滋肾而加重肾虚。肝经郁滞，横克脾土，加重脾虚，冲任失养失畅，胞宫充盈失度，卵巢储备功能过早低下、衰减，导致POF的发生出现闭经。

阴阳虚衰是POF的特征而以阴虚为甚。罗颂平认为POF的本质特征是虚，基本病机是阴精虚衰，阳亦不足。

2 从阴阳论卵巢早衰的治疗

2.1 阳中求阴，泉源不竭

天癸来源于先天肾精，为阴精物质，但具有促进生殖的作用，静中有动，阴中有阳，所以补肾填精是治疗POF的基础。正如张景岳所言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”。罗颂平临床常用归肾丸、左归丸为基本方加减治疗，滋肾常用熟地黄、紫河车、山萸肉、黄精、制首乌、枸杞子，温肾常用菟丝子、鹿角胶、巴戟天、仙灵脾、续断、桑寄生等，务求阴阳调，阴精充，天癸健旺，冲任盛，促进卵巢功能振奋、恢复，以养为通。忌盲目通利下血，不但经不行反更伤血，使虚者更虚。正如《景岳全书·妇人规》所言：“如欲其不枯，无如养营；欲以通之，无如克之。但使雪消则春水自来，血盈则经脉自至，源泉混混，又孰有能阻之者……专以桃仁、红花之类，通利为事。岂知血滞者可通，血枯者不可通也。血既枯矣，而复通之，则枯者愈枯，其与榨干汁者何异？[2]430”

对于如紫河车、鹿角胶等血肉有情之品，因容易滋腻滞膈且药材贵重，常制成膏方，充分利用药材减少滋腻之性，方便服用。

2.2 温阳助运，生化有源

后天脾胃功能的健旺，有助于气血生化，有助于填精补肾。罗颂平很重视补后天以助先天，常用人参、党参、黄芪、五指毛桃、白术益气健脾，陈皮、砂仁行气助运，且妇人以血为本，通过后天健运化生气血，才能保证气血充沛。如《景岳全书·妇人规》所言：“月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾生化之源耳”。但血贵在流动灵运，常在补气行气的基础上配伍活血养血之品，如鸡血藤、丹参、当归等以助调理气血，补气促血行，行气助血运，气血健旺，气血调畅，天癸有源，冲任通畅，卵巢功能振奋，胞宫充盈有度，经行如期。正如张景岳所言：“调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室，知斯二者,则尽善矣。[2]”

POF患者未老先衰，常情绪低落，对疾病的治疗非常不利，所以罗颂平对每个患者都耐心反复地解释、答疑、安抚，身心同治。在补肾填精调阴阳、健脾活血调气血的基础上，常用郁金、柴胡、香附、素馨花配合白芍、山萸肉疏肝柔肝和肝用，配伍鸡血藤、当归、阿胶等养血和血，使肝血足、肝气畅、冲任充、胞宫畅，有助于振奋卵巢功能。

罗颂平认为POF属于慢性虚损性疾病，以阴精虚衰为主，由于病程长亦有阳气不足的一面，肾精早亏、天癸早衰、冲任早虚是其病机特点。补肾填精是其基本治则，要注意阴阳之间互根互用、互生互长的关系，临证还须加强后天脾胃的调补，使精化有源，该病疗程长、显效慢需持之以恒。

3 典型病案

向某，女，26岁，普通职员，2010年12月29日初诊：患者自16岁月经初潮起，周期不规则25～120 d，以月经后期为主，经期2～7 d，经量少，色暗红，无血块，无痛经，近年常用人工周期治疗。末次月经2010年8月24日(人工周期)。现烦躁，夜寐多梦，四肢欠温，带下少，性欲淡漠，小便频，大便2～3 d一行。舌红苔白边有齿印，脉细。2010年12月30日查FSH：62.67IU/L，LH：17.33 IU/L，E2：59pg/ml。有性生活史，G0，有生育要求。妇检示外阴正常，阴毛偏少，阴道通畅，分泌物少；宫颈光滑、偏小，宫体后倾，偏小质中，活动可，无压痛；双附件未扪及包块，无压痛。诊断卵巢早衰，辨证属肾阴不足证，治宜补肾滋阴、养血活血。处方：当归、川芎、香附各10 g，熟地黄、赤芍、丹参、路路通、牛膝、白扁豆、苍术、郁金各15 g，鸡血藤30 g，水煎服每日1剂。中成药胎宝胶囊、复方阿胶浆。

2011年1月12日二诊： 2011年1月9日末次月经量少色暗红，大便仍2～3 d一行，舌红边有齿印，苔白脉弦，辨证属肾精不足、脾虚肝郁证,治宜补肾填精、补气健脾、疏肝养血。处方：熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药、杜仲、郁金、丹参各15 g，菟丝子20 g，石菖蒲、佛手、广藿香各10 g，鸡血藤30 g,水煎服每日1剂饭后服。膏方：党参150 g，黄芪150 g，菟丝子300 g，山萸肉150 g，白术150 g，山药150 g，云茯苓120 g，熟地黄150 g，白芍150 g，当归100 g，黄精200 g，淫羊藿100 g，鸡血藤300 g，何首乌150 g，续断150 g，杜仲150 g，狗脊150 g，桑寄生200 g，覆盆子150 g，石斛100 g，女贞子150 g，广藿香100 g，丹参120 g，香附100 g，肉苁蓉200 g，另加阿胶150 g，西洋参150 g，红参100 g，蜂蜜300 g，黑枣100 g,早晚空腹各服1次。

2011年6月22复查：FSH：40.38IU/L，LH：11.77 IU/L，E2：<20pg/ml。其间有月经来潮但不规律，经量少，烦躁稍减，睡眠好转，舌红苔白脉细，辨证如前。处方:熟地黄15 g，山萸肉15 g，菟丝子20 g，枸杞子15 g，山药15 g，巴戟15 g，鸡血藤30 g，郁金15 g，石菖蒲10 g，丹参15 g，淫羊藿10 g，女贞子15 g,水煎服每日1剂饭后服。

2011年11月15日复诊：月经仍不规律但有好转，带下增加，大便正常，舌质红,苔薄，脉细数。上述膏方药物基础上去肉苁蓉，加鹿角霜100 g、陈皮60 g、佛手100 g，增强阳中求阴、行气和中的作用。

2012年3月28日复诊：末次月经2012月2月28日，月经第2天复查FSH：16.89IU/L，LH：1.80IU/L，E2：49pg/ml。2012年3月28日复查B超示子宫大小正常，双附件未见包块，子宫内膜11 mm，子宫肌层PI：2.29，RI：0.83，PS：0.36 m/s，右卵巢内见环状血流，PI：0.70，RI：0.52，PS：0.25 m/s。近期乳胀，多梦易醒，食后易腹胀，小便调，大便略溏，舌尖红边有齿印，脉弦细，辨证属肾精不足、脾虚肝郁证，治宜补肾健脾、疏肝养血。中药处方：熟地黄15 g，酒萸肉15 g，菟丝子20 g,枸杞子15 g，山药15 g，巴戟天15 g，鸡血藤30 g，郁金15 g，石菖蒲10 g，丹参15 g，制远志10 g，盐牛膝10 g,水煎服每日1剂，饭后服。中成药胎宝胶囊、复方阿胶浆和助孕丸。

2012年4月11日停经44 d，查血示β-HCG：63597 IU/L，孕酮：22.12 ng/ml，雌二醇：944 ng/ml。B超提示宫内早孕约5+周。安胎至孕3个月，孕期平稳，足月顺利分娩一健康婴儿。

产后月经复潮，月经不规律，周期20～21 d，经期10 d，拟备孕二胎，再次求诊于罗颂平。2015年8月24日求诊时月经停闭3月余，末次月经2015年5月22日～6月12日，前次月经2015年4月22日。2015年8月21日FSH：66.23IU/L，LH：16.52 IU/L，E2：21.86pmol/L，T：0.26 nmol/L，甲功3项正常。B超示子宫内膜厚3 mm，余未见异常。现腰痛，下腹隐痛，压力大，口干易上火，纳欠佳，眠可，小便调，大便每日2行，便溏，舌淡胖苔薄白，脉细，辨证属肾虚肝郁、血虚血瘀证，治宜补肾疏肝、养血活血。处方：当归10 g，川芎10 g，丹参15 g，赤芍15 g，牛膝15 g，鸡血藤30 g，郁金15 g，香附10 g，菟丝子20 g，女贞子15 g,石菖蒲10 g，制远志10 g,水煎服每日1剂饭后服。中成药逍遥丸。

2015年9月23日复诊:末次月经2015年9月17日，量少，1 d即净，易烦燥，口干口苦，纳可眠差，大便2～3 d一行，舌淡苔白脉细。2015年9月19日查FSH：53.06IU/L，LH：14.97 IU/L，E2：60.45pmol/L，T：0.32 nmol/L。辨证属肾精不足、脾虚肝郁证，治宜补肾健脾、疏肝养血。处方：熟地黄15 g，菟丝子20 g，当归10 g，枸杞子15 g，山药15 g，黄精30 g，巴戟天15 g，鸡血藤30 g，郁金15 g，丹参15 g，石菖蒲10 g，制远志10 g，水煎服每日1剂饭后服。膏方：党参150 g，菟丝子300 g，山萸肉150 g，白术150 g，山药150 g，云茯苓120 g，黄精150 g，熟地黄150 g，白芍150 g，当归100 g，续断150 g，狗脊150 g，桑寄生200 g，覆盆子150 g，金樱子150 g，石菖蒲10 g，石斛100 g，女贞子150 g，广藿香100 g，陈皮60 g，麦芽150 g，丹参120 g，香附100 g，素馨花60 g，郁金60 g，阿胶250 g，西洋参150 g，黑枣100 g，早晚空腹各服1次。中成药人胎盘片。

2016年1月9日经行第3天，查FSH：20.7IU/L，LH：4.52 IU/L，E2：60.84pmol/L。于2016年下半年成功妊娠，2017年顺利分娩一健康婴儿。

按：该POF患者年轻、病程长，FSH大于40IU/L，可诊断POF但原因不明。患者16岁初潮，初潮较迟，且初潮后以月经后期量少为主渐至停闭，表现出先天肾虚、肾精不足、天癸失源、冲任失养等症状。伴烦躁、四肢不温、尿频、大便数日一行等症状，表现出阴精虚衰、阳亦不足等特点，治以补肾填精、阳中求阴、补气健脾、阴阳俱补以充养天癸、资助冲任为原则。以熟地黄、紫河车、山萸肉、枸杞子、白芍、当归、黄精、阿胶等滋补阴血，填精补髓；以菟丝子、鹿角霜阳中求阴，助阴精化生，泉源不竭；以淫羊藿、续断、杜仲、狗脊、桑寄生、覆盆子等温补肾阳，阴阳并补，以党参、黄芪、西洋参、红参等大补元气、补气健脾，助后天气血生化，以郁金、香附、素馨花等疏肝解郁，以丹参、鸡血藤、赤芍等活血养血，以陈皮、佛手等行气和中，使精充血旺，以养为通，不通经而经自潮。中药汤剂配合中成药、膏方多管齐下，力挽沉疴。该病疗程长、显效慢，需持之以恒。