从水与气的关系探析《金匮要略》水气病

黄秋霞，桑红灵

(湖北中医药大学，武汉 430061)

水气病在国家“十三五”规划教材《金匮要略讲义》中的定义是由于人体脏腑气化功能失调，导致津液运行障碍，以致水湿犯溢肌肤，或留聚腹中，出现水肿或腹部胀大的一种疾病[1]。把“脏腑气化功能失调”作为水气病病机，笔者自觉不全面，以“水与气的关系”为主线解读水气病更有利于把握病机，领会仲师原意。

1 水与气的关系

水、气可互相转化。由《素问·阴阳应象大论篇》云：“地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”可知气、水本是同类物质，可相互转化，只是存在的形态不同。所谓水即是气，气即是水；水散则水化为气，气聚则气凝为水；水为阴，气为阳，水不自行，得气乃行，水不自化，得阳乃化。在水与气的转化关系中，气占主导地位。

在疾病状态下，水、气依然可以互相转化，水与气的病理关系可通过人体水液代谢的过程体现。人体水液代谢的顺畅依赖于脏腑之气的正常运行，脏腑之气的升降出入异常则影响水液代谢，形成疾病，由“气”累及“水。”反之，水液代谢有障碍，产生水、湿、痰、饮等病邪又会阻碍脏腑之气的升降出入，由“水”累及“气。”

由上可知，气对水的影响表现在气化与气机，而水对气的影响只表现在气机。

2 “水气”于水气病的意义

2.1 “水气病”病名体现病机

水气之名，首见于《素问·评热病论篇》：“诸有水气者，微肿先见于目下也。”气，《说文》载：“云气也，象形。如云气蒸腾上升的样子。”可知“水气”为众水并流而蒸腾上升之意，蒸腾之动力来源于其在内之阳[2]。若水之蒸腾气化功能失常，则变为“客气”“病气”，形成水气病。可见，“水气”二字，在病名上更突出气化功能的异常。

2.2 “水气”体现水气病发病成因

考《素问·水热穴论篇》云：“肾者至阴也，至阴者盛水也……故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”所论水病发生之根本在肾，又肺为水之上源，故末在肺，可见肺肾为水气病发病之重要脏腑。而肺主气，主通调水道，肾主水，可见“气”“水”二字可体现水气病之发病成因“肺肾失调”。换言之，水气病的发生以“气水失调”为本，又以“皆”字说明二者为并列关系，缺一不可。

2.3 “水气”体现水气病病理阶段

水气病篇中论及的“气分”“水分”“血分”是对水气病在气、水、血三个病理阶段的划分[3]，与前文水与气在病理层面也可互相转化相应。又血水同源，上述病理关系可概之以“水”与“气”的病理关系。由水气病篇内容篇幅可知，水气病以“水分”为主要病理阶段，包括风水、皮水、正水、石水和黄汗及五脏水。气血水三者本互相关联不能截然分开，石水、肝水等也可属于血分病。如黄汗病病情轻浅属“水分”，病重时“必生恶疮”属于“血分”。

2.4 “水气”提示病种范围不局限于水肿病

水气病在《中医大辞典》中直接定义为水肿[4]。由上文可知水气病主要有气、水、血三个病理阶段，后世逐渐将气分病归属为“气胀”[5]，血分病归属为“血胀”，水气病或水分病则属“水肿病”“水胀病”等。故而水气病病种范围不局限于水肿病，如果仅代表水肿病，为何不用水肿病命名？

《黄帝内经》中关于水液肿胀的病名多而不统一，水病、风水、肾风、水胀、肤胀等都有出现，水气病这个病名，惟张仲景独用，囊括了《黄帝内经》中各种水液肿胀病。又《灵枢·水胀》说：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大……此其候也。”可见《黄帝内经》中“鼓胀”属于特殊之水胀，又石水与今之鼓胀病亦相关[6]，因此水气病还应包括部分鼓胀病，故张仲景舍用“水肿病”之名。

3 “水气不调”为水气病病机

由前文知水气病病机与气相关，气对水的影响表现在气化与气机两方面。现代内科学用“气化功能失调”概括水气病病机，笔者认为此表述不全面，只提及气化而已。张仲景原文描述病因病机内容以气机相关的例子如下。一是风水表实证[8]。病因为外邪侵袭肺卫致肺失通调。由其方越婢汤用石膏去肺气郁闭产生的郁热可知，其正未虚，与气化无关；二是黄汗。其病因“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之”，若汗未出汗孔不开，外水则难从汗孔入，黄汗则不得。其病机为水湿郁滞营卫致使气机不畅久而成肿；三是肝水。因肝失疏泄、气机失调致水道不通而成，正虽虚，其病机以气机不畅为主。四是原文水气病病机内容第7条：“趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水”，所述为胃热蓄水致水液外排道路堵塞而内停。

以上例子病机均为气机不畅，仅用气化失调表述水气病病机实为不妥。王博[7]提出，“三阳经的水气病多由于气机的运行不畅，开合枢失司，从而导致气化不利，水液不化；而三阴经的水气病多由正气不足、气化不及，气不化水所致。”其病机内容强调气机不畅的重要性，但气机不畅用气化不利表述。气化和气机是不同的概念，气化属于气的功能，失常伴随气虚；气机属于气的运动，失常伴随气滞。气化不利其实包括气化不及，两者不能表现为并列关系，故笔者认为气机不畅不能用“气化不利”表述。

由前文“水与气的关系”及“水气”二字对水气病的意义，结合“阴阳不调”学说，水为阴，气为阳，阴阳不调即“水气不调”。笔者提出愚见，水气病之病机可总括为“水气不调”，表现为气化不及和气机不畅。

可见张仲景将水气病独立成篇区别于痰饮病、湿病，意在强调水气病与气水关系密切，并且用“水气”二字命名水气病内涵实为丰富。一则体现病机为“水气不调”，发病脏腑以“肺肾”为本，有“水分”为主要的病理阶段，病种范围不局限于水肿病。由此读者方能深刻理解，水气病是一类由“水气不调”引起人体水液在内停积且以全身或局部肿胀为典型症状的疾病；二则用“肿胀病”命名未能体现病机及水液停积的主症，故用“水气病”最合适，惜后人不再沿用。

4 温阳调气为水气病治则

因水气病的病机为“水气不调”，由水与气的关系其治法可有3种思路：一则“治水调气”，借调水液以治疗气分病；二则“治气调水”，借调气机或气化以治疗水分病；三则“水气并调。”原文用方均有相应体现，并以“水气并调”之法为众，临床应用需根据病因病理阶段选用合适的方法。如原文第21条：“寸口脉沉而紧……当先攻击冲气”，由“当先攻击冲气”，知病虽由水分开始，出现气分问题当以调气为要。

4.1 “治水调气”方

如治疗“气分”病的桂枝去芍药加麻辛附子汤。方中桂枝汤去性苦微寒之芍药，正是因水寒内凝需利水为要。故用温肺化饮之细辛与利水消肿之麻黄，沟通表里以散利中焦之水结，终使全身大气得转，为治水以调气之典范。又如治内有湿热壅盛致阳气不通而四肢厥冷的蒲灰散。方中滑石清热利湿，湿热一除阳气则通；蒲灰凉血消肿，血水同调，又体现本篇“血分”之治，此为后世治“血臌”之重要参考。 聂源[9]认为，活血利水在治疗臌胀中占有十分重要的地位。

4.2 “治气调水”方

如黄汗之芪芍桂酒汤和桂枝加黄芪汤，两方均用黄芪行气固卫走表，配桂枝宣通阳气以发越肌表

之水湿。又如枳术汤治疗“心下坚，大如盘，边如旋盘”的水饮，方中重用枳实行气散结，配白术温中补气，气行而水亦散。三方均通过舒畅气机而达到利水之目的，未用1味利水药。

4.3 “水气并调”方

本篇余方均遵循“水气并调”之法，不详举，临床实际多用“水气并调”法。要做到“水气并调”，结合病机笔者认为，以“温阳调气”作为治则最为合适。“温阳”为“驱寒补正”，解决气化不及的问题，侧重提供水气转化的动力，从根本建立人体水液代谢正常循环。“调气”为调畅气机，保证水液代谢道路通畅，可通过疏肝、宣肺、行气或以泄为通等方法实现。温阳之重无需赘言。“发汗、利小便”为原文重要治法，恰可体现调气之重。因其实质是让水邪有通路外排，属于“以泄为通法”。宣肺行气法在文中多处体现不详述说。疏肝之法虽未在原文体现，但唐晓华[10]通过疏肝理气活血健脾法治疗特发性水肿获得96.7%的总有效率，实证疏肝可行。麻黄作为使用频率最高和最广泛的药物，性辛温可散寒宣肺利水，又暗合“温阳调气”之治则，可见“温阳调气”与张仲景原文治法思想一致。

众所周知，使雨天水坑积水变干最快速的方法是晒太阳，以蒸发回收有用的水源，同时疏凿引流让废水外排有出路。同理，人体之水液内停，气化与气机的调治缺一不可。“温阳调气”4字虽简单，但紧扣病机，与《黄帝内经》所述水气病病因以“肺肾为本”相应，所谓大道至简，可为水气病治疗之重要治则。

纵观全文，由“水与气”的关系理解水气病不仅思路清晰，而且有助于全面透彻地理解和把握病机及治则，良为学习理解水气病的重要参考角度。