情志相胜干预抑郁症机理的理论探析❋

杜 渐，孔军辉，杨秋莉

(1. 北京中医药大学中医学院，北京 100029； 2. 中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700； 3. 北京中医药大学管理学院，北京 100700)

抑郁症是一种包括多种精神症状和躯体症状的复杂情感性精神障碍，以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓为临床主要特征[1]，给患者家庭和社会带来沉重负担。2014年Nature报道，我国抑郁障碍患病率为3.02%[2]，调查显示，国内抑郁症时点患病率为1.15%～3.30%，终生患病率为2.30～6.87%[3]。

目前西医临床抗抑郁药多以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂等为主，但存在副作用大、患者依存性低等问题。中医治疗该病有中药、针灸、情志相胜等多种方法，疗效确切，具有副作用低、患者依从性较高等优势[4-5]。情志相胜疗法，指在阴阳五行、形神合一等中医理论指导下，医生有意识地激活一种或多种情志，以制约、消除患者的病态情志心理疗法[6]，干预抑郁症时，可根据具体情绪症状施以“喜胜忧”“思胜恐”等不同策略[7]。本文将探讨抑郁症的中医病机及情志与脏腑气机的关系，以期为情志相胜干预抑郁症的临床应用提供参考。

1 郁证与抑郁症

中医典籍虽无“抑郁症”这一病名，但历代医家对相关临床表现多有论述，根据症状可归入郁证、百合病、脏躁等情志病范畴。早在秦汉史籍中，就有因悲愤忧伤而死的记载。如《左传·襄公三年》记载：楚将子重与吴国作战后怕被国人怪罪，“楚人以是咎子重。子重病之，遂遇心病而卒”[8]；《史记·外戚世家》记载，汉景帝的妃子栗姬因儿子被废太子，“愈恚恨……以忧死”[9]。

中医学以“郁”作为病名，早在《黄帝内经》时期便已出现。《素问·六元正纪大论篇》提出五气之郁，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，从五运六气的角度认为五气“郁极乃发，待时而作”。朱震亨在《丹溪心法》中认为，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”[10]，提出“六郁”，即气郁、血郁、湿郁、痰郁、火郁、食郁，并拟名方越鞠丸以解诸郁。虞抟在《医学正传》中论及“六郁者，气、湿、热、痰、血、食……气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不消化，此六者相因而为病也”[11]，认为六郁之间可相因为病。徐春甫在《古今医统大全》的五气之郁基础上，提出心郁、肝郁、脾郁、肺郁、肾郁、胆郁等6种脏腑之郁，“心郁者，神气昏昧……主事健忘者是也”“脾郁者……倦怠嗜卧，四肢无力者是也”“胆郁者……惕惕然人将捕之是也”[12]。张景岳在《景岳全书》中提出设“郁证”专篇，明确提出五气之郁与情志之郁的区别：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”[13]，并提出“三郁”即怒郁、思郁、忧郁，病机明确，治法详尽，对后世影响较大[14]。顾锡在《银海指南》中也持相似观点：“情志之郁，则有三焉。一曰怒郁……一曰思郁……一曰忧郁”[15]。

从抑郁症患者情绪低落、思维迟缓、活动能力减退等核心症状着眼，中医古籍对此也有大量相关论述。《灵枢·口问》认为：“人之哀而泣涕出者”，是因为“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。张仲景在《金匮要略》中阐述了大量与情志相关的病症，其中百合病、脏燥等与抑郁症关系密切：“百合病者……常默默，欲卧不能卧，欲行不能行”“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作”，其情绪低落、意志减退、行为减少等症状与抑郁症有相似之处。陈无择在《三因极一病证方论》明确提出七情致病理论并指出：“恐伤肾者……犹豫不决，呕逆恶心”“惊伤胆者，神无所归，虑无所定”，拟大七气汤治“忧思兼并，多生悲恐”[16]。而张景岳所述“三郁”中“忧郁”“戚戚悠悠，精气但有消索，神志不振”“伤脾肺而困倦、怔忡、倦怠、食少者，宜归脾汤，或寿脾煎”[13]，以及顾锡论及“忧郁”“志意乖违，神情萧索，心脾渐至耗伤，气血日消，饮食日少，肌肉日削”[15]，则与抑郁症的临床表现较为相近。

综上，中医学中郁证分为气机之郁、情志之郁，而“五郁”(木、火、土、金、水)“六郁”(气、湿、热、痰、血、食)均因气血等瘀滞属前者。情志之郁(怒、思、忧)中的“忧郁”，则与抑郁症的临床表现较为类似，均以情绪低落、意志减退、消瘦等为主要临床表现。由此可见，郁证与抑郁症内涵与外延有所不同，二者不可简单等同，抑郁症临床表现与“忧郁”有相似之处，不单纯属于郁证范畴[17]。

2 抑郁症的中医病机

抑郁症常见症状有情绪低落，丧失兴趣，无愉快感，精力减退或疲乏感，自我评价过低，精神运动性迟滞或激越，有轻生想法甚至出现自杀、自伤行为等，且常伴有睡眠障碍、食欲下降或体质量减轻、性欲减退。若以中医症状描述该病，即精神抑郁、悲哀欲哭、反应迟钝、怔忡烦躁、神疲乏力、嗜卧健忘、少食消瘦等。总体来说，抑郁症是一类以精神状态及情绪体验低落、思维变缓、体力及身体机能降低的疾病。虽然其中情志郁结、心烦不宁等症状可责之于肝气郁结，但总体是一派“虚”象。如反应迟钝、动作减少、精力意志减退、健忘、不思饮食等症状与心气虚、肾阳虚、脾气虚等密切相关。

当代学者对抑郁症的中医病机及辨证分析进行了探索与研究。曲淼对105例抑郁症患者进行聚类分析，分值最高的证候因子为肾精不足、脾阳虚、心血虚、胆气虚、肝气郁结，对证候分层聚类后最终拟定6个证型，即心胆气虚、气虚血瘀、心肾不交、脾肾两亏、肾虚肝郁、气郁化火[18]。2011年，中华中医药学会脑病专业委员会发布了《抑郁症中医证候诊断标准及治疗方案》，其中将抑郁症的证候分为肾虚肝郁、肝郁脾虚、心脾两虚、心肾不交、肝胆湿热、心胆气虚6型[19]。尹冬青采集569例抑郁症患者的中医四诊信息，以确认证-症对应关系为思路进行降维，最终提取6个证型，即肝郁脾虚、心脾两虚、肝肾阴虚、痰浊内蕴、气滞血瘀和心肝火旺，并通过同义词语转换方法，将ICD-10中抑郁症诊断标准条目进行中医症状条目释义，认为肝郁脾虚是抑郁症中医核心病机[20]。徐春燕从病证结合角度出发，总结了317例抑郁症患者的中医证候及证候要素组合规律，结果显示中医证候频次最高的前6位为肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝郁痰阻、心脾两虚、肝郁气滞、气滞血瘀，四证组合以气郁、气虚、肝、脾最多见，病性证候要素出现频次前3位的为气虚、气郁、阴虚，认为气虚是抑郁症的基本病机之一[21]。

综上，从症状及相应病证的角度，抑郁症与肝、脾、肾、心关系密切，其主要病机为患者因情志内伤、多思多虑，致气机不畅，肝失疏泄，肝木克土，脾失健运，饮食减少；而久思不解，暗耗心血。在外气血生化乏源，在内营血损耗，日久则因“郁”致“虚”，心失所养，肾精亏虚，进而影响全身脏腑功能及气血津液运行，出现精神情绪低落、生理机能减退等主要症状。而患者素体禀赋、人格体质等特征在病机变化转归过程中起中介作用，因个体脏腑强弱、情志耐受不同，在不同病程出现肝、脾、肾、心各脏的郁、虚等证，并可见血瘀、痰浊等病理产物。

3 情志相胜干预抑郁症的基本机理

中医学认为，人的脏腑、气血等物质形体是精神、情志等心理活动的基础，而情志等心理活动又可反作用于脏腑和气血[22]，正所谓“形者神之质，神者形之用”。正如《素问·阴阳应象大论篇》所说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，而情志过极则会伤及脏腑，“怒伤肝……喜伤心……思伤脾……忧伤肺……恐伤肾”，这也是情志相胜能治疗疾病的理论基础。对于“情志相胜”，《素问·阴阳应象大论篇》有经典论述：“悲胜怒……恐胜喜……怒胜思……喜胜忧……思胜恐”，后世医家论及情志致病及以情胜情多源于此。张子和在《儒门事亲》中详尽论述了“思虑、悲哀、喜乐、愁忧、盛怒、恐惧”等情志致病的机理，如“意伤则恍乱，四肢不举”。该书对情志相胜也有系统而详尽的论述：“悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之；喜可以治悲，以谑浪亵狎之言娱之；恐可以治喜，以恐惧死亡之言怖之；怒可以治思，以污辱欺罔之言触之；思可以治恐，以虑彼志此之言夺之”[23]。

对于抑郁症患者，一方面情绪情感异常是其主要症状，此外情志因素在该病的发生、转归中也起到重要作用。治疗该病除药物、针灸等疗法外，有意识地激活、调动患者特定情志体验对其改善症状、提高疗效有积极作用[24]。情志相胜的理论虽然来源于情志五行属性的相生相克，但临床应用时并不必拘泥于五行相克。如《续名医类案》中即有“女子恒笑不止……女大怒，病遂瘥”的记载，以“怒胜喜”而非“恐胜喜”[25]。

情志体验可引起气机变化，正如《素问·举痛论篇》中论述：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”这也是情志相胜疗法治疗疾病的基本机理：医者有目的地激活患者的特定情志体验，可对气机运行的升降、缓急等产生影响，从而纠正原有病态的气机紊乱状态[26]。抑郁症患者以气郁、气虚为主要气机异常，且存在因“郁”致“虚”、先“郁”后“虚”等特点。针对抑郁症患者的中医病机及情志异常特点，则常采用“喜胜忧”“思胜恐”等方法[7，24]。

“喜胜忧”抑郁症在起病之初，多因情志内伤而致气机不畅、肝失疏泄。如《灵枢·本神》所说：“愁忧者，气闭塞而不行”，此时气机异常以“郁滞”为主，症见多思多虑、善太息等。如适当以“喜”激活患者情绪体验，“喜则气缓”“喜”能缓和气机运行的强度与速度，可避免气机郁结进一步加重。如《素问·举痛论篇》云：“喜则气和志达，荣卫通利……则以闭塞者而和缓之”，以免出现忧思引发气郁、气郁又致忧思的恶性循环，便可缓和悲伤、紧张的情绪。可以认为，“喜胜忧”可缓解轻型抑郁或抑郁初期的“气郁”症状。

“思胜恐”情绪低落、兴趣丧失、思维变缓、精力意志减退、自我评价过低等是抑郁症患者的核心情志症状，此类症状与“恐伤肾”后气机涣散、肾精亏虚有相似之处。“思则气结”，思可使气机“收敛”，避免神气涣散，可在一定程度上缓解“气虚”。脾在志为思，肾在志为恐，脾土制约肾水，而有目的地引发“思”也可制约、改善类似“恐伤肾”的相关症状。七情之中，其他情志以体验为主，而“思”具有认知和思考的成分[27]。思可生智，有目的地引导抑郁症患者理性思考，训练其全面评价自我的能力，可使患者从根本上改变认知方式，形成积极、正向的思维模式。

4 结语

“抑郁症”属于情志病，症状与郁证、百合病、脏躁等有相似之处，与情志之郁的“忧郁”较为相似。从其核心症状精神抑郁、悲哀欲哭、反应迟钝、神疲乏力等着眼，抑郁症与肝、脾、肾、心关系密切，其主要病机为因情志内伤致气机不畅，肝失疏泄，脾失健运，久思不解，暗耗心血。在外气血生化乏源，在内营血损耗，日久则因“郁”致“虚”，心失所养、肾精亏虚，并可见血瘀、痰浊等病理产物。治疗该病除药物、针灸等疗法外，应用情志相胜疗法，即有意识地激活、调动患者特定情志体验，对改善症状、提高疗效有积极作用。

“喜胜忧”“思胜恐”是较为常见干预抑郁症患者的情志相胜疗法。脏腑、气血等情志产生物质基础，而情志体验亦可引起气机改变。“喜”能缓和气机运行的强度与速度，以免出现忧思引发气郁、气郁又致忧思的恶性循环，可缓解轻型抑郁或抑郁初期的“气郁”症状。思可使气机“收敛”，避免神气涣散，且“思”具有认知和思考的成分，有目的地引导抑郁症患者理性思考，可使患者改变抑郁症的自动负性认识偏向，从较深的思维层面改善抑郁症患者的症状。简言之，“喜胜忧”就是正性、积极的情绪可以制约负性、消极的情绪，“思胜恐”则从思维、认知层面排解不良情志。