朱明芳教授治疗淤积性皮炎病案举隅

刘 浪 朱明芳

1. 湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院 湖南 长沙 410005

淤积性皮炎，又称静脉曲张性湿疹[1]，是皮肤科常见的一种血管性皮肤病，好发于小腿下1/3处及外踝和内踝处，临床多表现为斑疹、糜烂渗出、皮肤肥厚、脱屑、色素沉着、静脉曲张、下肢肿胀及瘙痒等，具有病史缠绵、易复发的特点。部分患者由于瘙痒明显，反复的搔抓可能引起皮肤营养障碍及皮肤屏障功能破坏，或者继发感染，导致病情反复、迁延不愈，从而形成慢性下肢溃疡，影响患者生活质量。

现代医学对于本病的治疗主要以促进静脉循环、抗过敏、改善循环及外用激素等药物治疗为主，但总体疗效欠佳，部分患者由于病情反复需外科手术治疗[2]。从理论上讲，其根治方法是外科手术治疗下肢静脉曲张，但临床实践中，外科行静脉曲张根治术后，部分患者仍未痊愈，皮损时有复发，并且手术治疗具有一定痛苦，多数病人不愿接受[3]。祖国医学在治疗本病时既可以针对患者体质并结合四诊资料辨证施治，改善患者整体状态，又可以结合局部外治法，减轻患者局部症状，且作用疗效持久、稳定、副作用少，在临床上具有广泛的应用前景。朱明芳教授临床治疗本病具有独树一帜的见解，注重内治与外治相结合，整体施治和局部治疗相结合，疗效显著。笔者有幸跟师学习，兹将朱教授治疗淤积性皮炎经验见解介绍如下。

1 师古出新，归纳、发掘病因病机

翻阅中医古籍，早有关于淤积性皮炎中医病名及临床症状的记载。《疡医大全》曰：“下注疮又名湿毒疮。生脚膝间，脓水不绝，连年不愈，因脾胃亏虚，湿热下注，以致肌肉不仁而成疮也。在外属足太阳少阳经，在内属足厥阴太阴经。”《证治准绳》曰：“足内外生疮，连年不已何如？曰：此由湿热下注，瘀血凝滞于经络，以致肌肉紫黑，痒痛不时，女人名为裙风裤口疮。”《疡科准绳·下注疮》曰：“下注疮，亦名湿毒疮。因脾胃湿热下注，以致肌肉不仁而成疮也。”《外科启玄·湿毒疮》：“凡湿毒所生之疮，皆在于二足胫、足踝、足背、足跟。初起而微痒，爬则水出，久而不愈。内服除湿等药，外用密调制柏散上之，一二次即安”。淤积性皮炎可与中医学中的“下注疮”“湿毒疮”“裙风”“裤口疮”等相对应。根据以上文献记载，可将淤积性皮炎病因病机概括为湿热下注、瘀血滞络。

朱明芳教授归纳总结前人的宝贵经验，认为淤积性皮炎发病不外乎内外两因，外有湿热邪气侵袭，内有各脏腑气血功能失调。正如赵老(赵炳南)所言：“皮肤疮疡虽形于外，而实发于内。没有内乱，不得外患。”朱明芳教授认为其病性总属本虚标实，表现为虚实夹杂。患者多是由于先天禀赋不足，加之后天久立久行，损伤筋脉，且劳倦伤气，气虚则无力推动血液运行，导致瘀血滞络，淤积于下发为本病；或是因患者嗜食肥甘厚味以致脾胃运化失司，湿热下注于小腿而发为本病。然而久病必虚，疾病发展后期会有气血亏虚表现。

2 分型内治，随证求变

朱明芳教授根据多年的临床经验把淤积性皮炎分为湿热下注型、瘀血滞络型、湿热壅滞型(湿热瘀阻型)、血虚风燥型四型。湿热下注型证候表现为皮肤潮红，患肢肿胀、沉重，发生丘疹、水疱、糜烂、渗出等湿疹样损害，皮温稍高，自觉瘙痒，水疱破溃后可出现黄水淋漓，浸淫成片，常对称发生，日久形成溃疡，伴口干口苦，大便粘腻等，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数；治以清热利湿止痒，朱明芳教授常选用龙胆泻肝汤合萆薢渗湿汤加减。瘀血滞络型证候表现为局部皮色呈紫黑或深褐色，可伴有刺痛感，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，舌下络脉迂曲，脉沉涩或沉细；治以活血化瘀、通络止痛，方选活络效灵丹加减。湿热壅滞型(湿热瘀阻型)证候表现为水肿性红斑、丘疹或紫黯色斑丘疹、斑块，部分融合成大片，可伴疼痛、灼热感，小腿静脉曲张明显，舌质红或暗红，苔黄或黄腻，脉沉细或数；治以清热利湿、活血化瘀，方选当归拈痛汤加减。血虚风燥型证候表现为皮肤肥厚粗糙，干燥脱屑，部分患者可出现苔藓样改变，瘙痒剧烈，病程迁延，舌淡少苔，脉沉细；治以养血祛风、润燥止痒，方选当归饮子加减。

3 辨证外治，提高临床疗效

清代吴师机所著的《理淪骈文》曰:“外治之理，即内治之理。外治之法，即内治之法。”概括地说明了外治法的整体调节作用[4]。朱明芳教授临床治疗淤积性皮炎同样注重外治法，且中医外治法同样讲究辨证施治，根据患者病情选择合适的外治法，如辨证选用中药自拟方外洗，根据患者局部皮损情况配合选用本院自制炉甘石洗剂、三黄洗剂、甘草油、紫草油、青黛粉、青蛤散、消炎散等外用，或配合梅花针疗法、拔罐疗法、放血疗法等中医特色治疗，以缓解患者局部症状，并加快皮损的消退，提高临床疗效。

4 病案举隅

刘某，女，54岁，农民，于2019年7月17日来我院(湖南中医药大学第二附属医院)皮肤科门诊就诊。

初诊：患者于2年前无明显诱因双小腿下1/3段起少量红斑、丘疹，自觉瘙痒，两小腿内侧青筋突出，尤其在久立劳作后明显，于当地医院治疗(具体用药不详)后，症状无明显改善，且皮疹逐渐增多成片，瘙痒明显。现症见双小腿胫前弥漫性紫黯色斑丘疹、斑块，瘙痒明显，局部伴见少量抓痕，双小腿轻度肿胀，压之有疼痛感，食纳一般，大便粘腻，小便正常。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。完善血常规、输血前常规检查基本正常。西医诊断：淤积性皮炎。中医诊断：湿毒疮。辨证：湿热壅滞(湿热瘀阻)证。治法：清热利湿、活血化瘀。处方：当归拈痛汤加减(茵陈、苦参各15g，防风、荆芥、地肤子、党参、黄芩、黄柏、知母、当归、桃仁、川芎、苍术、白术、猪苓、泽泻各10g，甘草6g)，每日1剂，水煎服。并予中草药煎水药浴，自拟方(五倍子、苦参、百部、白矾各30g，千里光60g)，每日1次，浸泡双小腿及足部15～30 min。配合我院自制三黄洗剂自行涂擦，每日2次，并予十足趾尖放血疗法1次(用三棱针分别于消毒后的足趾尖上速刺速出，放出少量血液)。

复诊(2019年7月24日)：用上药7日后，瘙痒减轻，皮损范围缩小，颜色变淡，双小腿肿胀已消退，压痛(-)，口干，食纳欠佳，大小便正常。舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑。朱明芳教授在上方基础去猪苓、泽泻，加用葛根、天花粉各10g，山药20g。继续配合我院自制三黄洗剂自行涂擦，每日2次。用药7日后，患者诉无明显瘙痒，皮疹明显消退，遗留少许色沉。随访半年未发。

按语：首诊时根据患者病史、症状及舌脉象，四诊合参，辨证为湿热壅滞(湿热瘀阻)证，朱明芳教授选用当归拈痛汤加减以清热利湿、活血化瘀。方中茵陈苦泄下降，清热利湿，《本草拾言》言其能“通关节，去滞热”。黄芩、苦参助茵陈清热毒于内；黄柏苦寒沉降，长于清泻下焦湿热。防风、荆芥解表祛风止痒；地肤子清热利湿、祛风止痒，能清除皮肤中之湿热与风邪而止痒。猪苓、泽泻渗湿利水，可消除小腿肿胀。苍术辛温，擅除内外之湿；白术甘温，专以健脾燥湿；知母苦寒质润，既可助诸药清热之力，又可助苦燥渗利伤阴之偏。当归养血活血，“血壅不流则为痛，当归辛温以散之”(《医方集解》)；桃仁味苦通泄，善泄血滞，祛瘀力强，为治疗多种淤血阻滞证的要药；川芎辛散温通，能“旁通络脉”，具有活血通络止痛之功。党参、甘草“补脾养正气，使苦药不能伤胃”，二药合当归亦能补益气血，使辛散温燥而无耗气伤阴之虞。诸药相合，共奏清热利湿、活血化瘀止痛之功，使肌肤得以滋养，斑疹得消，疾病乃除。复诊时患者双小腿肿胀已消退，故原方基础去猪苓、泽泻，患者口干不适，予加用葛根、天花粉生津止渴，食纳欠佳，予加用山药补脾养胃，且山药亦能生津益肺。

5 小结

淤积性皮炎是下肢静脉曲张向静脉性溃疡过度的重要中间环节，积极治疗淤积性皮炎对防治下肢静脉溃疡非常关键。现代医学治疗本病有其局限性，总体疗效欠佳，而中医治疗本病方式多样、疗效稳定、副作用少，在临床上具有广阔的应用前景。朱明芳教授拥有长期外科临床经验及多年科研经验，对淤积性皮炎的防治有着独到的见解，其辨证思想独特，用药精准，每获良效。故笔者将朱教授治疗淤积性皮炎的临床经验总结分享，供临床学者相互学习借鉴。