H型高血压的中西医研究概况

赵春生 杨海燕 张 煦 黄 振 向 阳 金艳蓉

昆明市中医医院，云南 昆明 650500

原发性高血压是目前常见的心血管疾病之一，我国有高达75%的高血压病人合并有高同型半胱氨酸血症，即H型高血压，且这一数据还在逐年上升。Graham等[1]大样本流行病学证明，相较于单纯高血压患者而言，H型高血压患者心血管事件发生率可高出约5倍，而较正常人则高出25～30倍。同时H型高血压患者的两种危险因素——高血压和高同型半胱氨酸血症也被该研究证实，二者在血管事件上存在明显的协同作用，共同增加心脑血管事件的风险，女性发病风险明显高于男性，在男性约增加12倍风险，在女性则高达28倍，而高血脂、吸烟等危险因素与同型半胱氨酸升高的协同作用不明显。因此，在H型高血压的防治方面既要考虑高血压的危险因素，又要注意导致同型半胱氨酸升高的原因，做到兼而治之，防之顾此失彼。

1 H型高血压的西医研究

1.1 H型高血压定义 2018年中国高同型半胱氨酸(Hcy)指南防治指南认为健康成人空腹血浆半胱氨酸平均水平在5～15 μmmol/L，当原发性高血压伴Hcy≥10 μmol/L时，即可称为H型高血压[2]。

1.2 同型半胱氨酸代谢机制 同型半胱氨酸是一种人体不能直接从食物中摄取的含硫氨基酸，其来源是通过蛋氨酸代谢来产生的，分为甲基化途径和转硫途径两种代谢途径[3]。甲基化途径：四氢叶酸经5,10-甲烯四氢叶酸还原酶(MTHFR)催化，产生N5-甲基四氢叶酸，N5-甲基四氢叶酸作为甲基的供体，在叶酸和维生素B12的辅助下，并辅以甲硫氨酸合成酶(MS)的催化，Hcy重新甲基化再合成甲硫氨酸。转硫化途径：Hcy与丝氨酸在辅因子维生素B6和β-胱硫醚合成酶(CBS)的作用下生成胱硫醚，胱硫醚再进一步裂解为胱氨酸和α-酮丁酸。此外，少量Hcy直接释放到细胞外液中。影响血浆Hcy升高的因素有遗传性MTHFR、CBS的基因突变和B族维生素(叶酸、维生素B6及维生素B12)缺乏，以及年龄、性别、人种、营养和合并疾病等因素有关[4]。

1.3 H型高血压的危险性 研究证实，H型高血压是冠心病重多危险因素中的一个独立危险因素。郑杨[5]在H型高血压与冠脉病变程度相关性的研究中发现，H型高血压组冠心病发病率高于非H型高血压组，且H型高血压组的冠心病患者血管病变支数更多，病变程度更重。安全宇等[6]在高同型半胱氨酸型高血压同不稳定型心绞痛的相关性研究发现，H型高血压组较非H型高血压组发生不稳定性心绞痛的概率更大。由此表明H型高血压伴脑卒中是我们国家发病率最高的疾病之一，同时H 型高血压也是脑卒中独立危险因素之一。在脑卒中动脉粥样硬化的危险因素当中，高血压与高 Hcy 血症存在着相互协作的作用[7]。

2 H型高血压的中医研究

2.1 病因、病机 中医中虽然没有H型高血压这一病名，但根据其临床表现，可将其归属于眩晕病、中风、头痛等疾病中。《内经》中有诸多关于眩晕的描述，例如《灵枢·海论》中记载“髓海不足，则脑转耳鸣……懈怠安卧。”提出了髓海不足，脑失所养是导致眩晕发病的原因。张景岳在《景岳全书》中提出了“无虚不作眩”的重要理论。《丹溪心法》中有云“头眩，痰挟气虚并火……，无痰不作眩，痰因火动。”朱丹溪首次提出了“无痰不作眩”的重要病因病机，其为后世医家运用化痰药物治疗眩晕病奠定了基础[8]。

中医认为高血压病的病机多为本虚标实、虚实夹杂。其病位在头窍，其发病主要与肝、脾、肾等密切相关。病理变化为肝、肾、阴阳、气血失调，导致风、火、痰、瘀。眩晕的病因较多。较多医家指出其主要病因包括先天禀赋不足和后天精微物质缺乏两方面，发病机制主要为痰瘀交阻、气血阴阳失调，病性属本虚标实。虚多见于气血亏虚、肝肾不足；实多见于痰湿雍盛、血瘀阻滞、肝阳上亢。且属虚者居多，脏腑亏虚、命门火衰发为眩晕。徐中林等[9]认为其与心、肝、肾关系密切，且与痰浊、瘀血、虚损相关。张文等[10]认为，脾失健运，聚湿成痰是导致血浆同型半胱氨酸水平的增高的主要原因。李卫丽等[11]的研究也证实了高同型半脱氨酸血症是由于脾运化失调，机体失于濡润导致同型半胱氨酸在体内蓄积，痰瘀交阻而发病，并提出此类病证应用，化痰法施治。随着遗传病相关基因的定位，以及基因疗法对于高血压的药物应用有更好的诊疗效果等相关研究的成功，证实了关于部分学者认为的眩晕是由命门火衰，肾失封藏所引起的真实性[12]。由此可见先天禀赋不足，肾气虚弱是H型高血压的重要病因之一。苏征佳等[13]的研究发现，营养不良，维生素B及叶酸缺乏，体内同型半胱氨酸代谢异常，也可诱发H型高血压。可见脾胃运化功能失调，营养物质不足，机体代谢反应失调，血浆同型半胱氨酸聚集，也是H型高血压的重要病因之一。

3 H型高血压的治疗

3.1 现代医学的治疗 随着 H型高血压发病率的增高，对H型高血压防治的研究工作也逐渐深入。H 型高血压导致脑卒中与冠心病的主要原因与高同型半胱氨酸血症有关，因此对H 型高血压治疗不止在于调控血压，更重要的是降低血同型半胱氨酸水平，从而降低发病风险。现代医学防治H型高血压中建议患者除改善生活外，还应多食用富含叶酸的食物，药物治疗推荐优先选用含有叶酸的复方制剂降压药物。最新临床研究发现，ACEI类降压药在降压的同时，一定程度上能降低血浆同型半胱氨酸水平，其与叶酸在预防心脑血管事件发生上具有协同作用[14]。秦艳芳[15]研究发现依那普利联合叶酸治疗H型高血压患者中，其发生脑卒中的风险下降了约25%，这为临床上采用依那普利联合叶酸防治H型高血压提供了有力依据。邹青等[16]认为补充叶酸和维生素B12能降低患者血中同型半胱氨酸水平，对H型高血压患者补充适量的叶酸治疗后，体内血同型半胱氨酸水平平均下降了25% ，且心脑血管事件的总体发病率可降低18%，但部分H型高血压患者的血压及血浆同型半胱氨酸水平控制仍欠佳[17]。目前，治疗H型高血压的有效方法有限，还需进一步研究。

3.2 中医治疗的研究 中医药对H型高血压相关治疗中也取得了一定成效。其中包括单味中药、中药方剂、中医外治法等多种治疗手段。陆素芹[18]研究证实，山楂有明显降低同型半胱氨酸浓度的作用。张爱鹏等[19]通过实验证实了中药提取物葛根素可降低血浆中Hcy 浓度。现代实验及临床研究表明中药提取物如丹参注射液、大蒜素、人参皂苷等多有降低血 Hcy 水平的作用[20-22]。韩慧[23]运用半夏白术天麻汤治疗痰湿壅盛型H型高血压，结果显示该疗法可改善患者症状，提高治疗效果。庞英华等[24]同样对于痰湿壅盛型H型高血压患者进行治疗，发现应用中药联合西药治疗效果好于单用西药，能明显降低血压和血Hcy水平。提示了中药在H型高血压的治疗中所起到的重要作用。

中医外治法作为中医的重要治疗手段之一，近年来在临床上的应用越加广泛，而且在治疗高血压中具有操作简便、治疗安全、疗效确切等优点，目前常用且公认有效的方法有:耳穴贴压疗法、穴位敷贴法、中药足浴法、药枕法、穴位埋线法、针灸法、耳尖放血法、刮痧、推拿法、综合疗法等。张冬云等[25]通过对120例高血压患者的临床研究中发现穴位贴敷对多种证型的高血压患者疗效确切，其中又以肝阳上亢证和肝火上炎证效果最为明显。罗宋文等与唐娜娜等[26-27]均选取肝阳上亢证高血压患者在基础治疗上分别给予针灸与推拿治疗，其结果均具有统计学意义。王玲等[28]用耳穴贴压法治疗痰湿壅盛型高血压效果显著；马春在对阴虚阳亢型高血压患者的治疗时应用自拟中药足浴方取得满意效果[29]。由此可见，中医药在治疗H型高血压方面具有其独到且不可替代的作用。但仍需继续开发研究各种行之有效的中医疗法，以期更多的弥补西医治疗的局限性。

3.3 中西医结合治疗的研究 中西医联合治疗H型高血压是目前较为被推崇的治疗方法，西药弥补了中医中药起效慢的缺点，而中医治病求本，从根本上解决问题的优势又恰恰是西医所欠缺的。目前较为多见的中西医联合方式包括：① 西药常规治疗基础上联合中药汤剂对H型高血压进调控。王强等[30]用天麻钩藤饮联合硝苯地平缓释片对80例H型高血压阴虚阳亢证患者的治疗效果明显好于单纯用硝苯地平缓释片治疗的对照组；王言哲[31]以60例痰湿壅盛型H型高血压患者为研究对象，加用半夏白术天麻汤的治疗组中医证候、高血压和血浆 Hcy 水平改善等情况明显优于以依那普利片联合叶酸片进行治疗的对照组；李淑玲等[32]对96例老年气虚血瘀型H型高血压病患者的进行随机对照实验，分为给予苯磺酸氨氯地平片、氢氯噻嗪片及叶酸片口服治疗的对照组，以及在对照组治疗方法的基础上联合自拟益气活血方(黄芪、当归、川芎、地龙、水蛭、天麻、川牛膝、葛根 )口服的治疗组。治疗前后的血压及 Hcy 的水平的控制情况比较差异有统计学意义，治疗组作用优于对照组。② 西药联合中成药。何佳等[33]研究证实，在常规西药的基础上加用化痰通脉片治疗H型高血压痰瘀互结患者的疗效显著。曹瑛等[34]对60例H型高血压患者进行研究，结果提示加服泽蛭降压胶囊的治疗组，在血压控制、临床症候改善、Hcy 及 CRP 水平下降等方面均明显优于对照组。此外，中成药复方丹参滴丸、芪苈强心胶囊均已被证实了在联合西药基础上对H型高血压的疗效显著[35-36]。③西药联合中医外治法。耳穴贴压法是临床上常用的中医外治法之一，其具有操作简单，病人依从性好等优点，相关研究[37]表明，用王不留行籽在耳郭内分泌穴、交感等穴位上规律按压贴敷后，发现其对治疗组患者症状的改善、内皮素、hcy 水平的影响均优于单一西药治疗的对照组。中医主要是辨证论治，针对不同的证型，采用相应的治疗原则，选择合适的治疗方法，或联合中药汤剂，或配合中成药，或辅以中医外治法，目前联合单味中药的报道较少。

4 小结与展望

近年来，我国高血压的发病率呈明显的上升趋势，H型高血压发病率占主要部分且不断升高，应该引起我们的重视。因此，对H型高血压的研究应继续深入，积极预防，尽早对H型高血压患者实施有效治疗和干预，从而有效控制我国脑卒中和心血管疾病的发病率[38]。中医在治疗H型高血压上开拓了新的途径，中药在改善H型高血压患者的临床症状等方面有很好的疗效，而相对于单一的中医、西医治疗，中西医结合治疗H型高血压有更大的优势，既可以减少降压药的副作用，又发挥了中药的多组分、多通路、多靶点、多环节优势。在辨证论治基础上，充分发挥中医特有优势，未病先防，已病防变，使患者病情得到极大的改善。因此，中西医结合应是以后H型高血压的治疗趋势。