南一教授治疗糖尿病肾病验案浅析

鲁玉梅 袁 玲 呼延昕娜 南 一,2△

1. 宁夏医科大学，宁夏 银川 750004；2. 宁夏医科大学回医药现代化教育部重点实验室，宁夏 银川 750004；3. 宁夏医科大学药学院，宁夏 银川 750004

糖尿病肾病是由糖尿病引起的慢性肾脏损害疾病，临床上以持续的高血糖、蛋白尿为典型特征，早期症状隐匿，不易发现，病程进展较快，晚期只能依靠透析和肾脏移植来维持生命。杨霓芝[1]教授认为，本病病位主要在肾，可涉及脾、肺、肝等；其基本病机为阴虚燥热，气阴两伤，后期主要多见阴损及阳，阴阳两虚，最终致脾肾阳衰，浊毒瘀阻。国医大师南征教授认为消渴日久，毒损肾络，邪伏膜原是本病的病机关键。本病属络病范畴，毒邪贯穿于本病的始终[2]。南一教授曾师从南征教授学习数年，致力于糖尿病慢性并发症的中医药防治研究多年，形成了一套独特的治疗思路，多以气阴两虚兼有瘀毒为辨证依据，临床上治疗糖尿病肾病效果明显，现将其辨证思路阐释如下。

1 病因

1.1 先天禀赋不足 中医认为肾为先天，脾为后天，先天乃为人之本，对身体来说至关重要。《灵枢·本脏》云：“肾脆则善病消瘅易伤”，认为消渴的病因源于肾，肾虚则容易患病。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，即认为禀赋不足、五脏柔弱是糖尿病发病的主要原因。肾为本病之病位，肾虚则易损且难以恢复，此外，肾为先天之本，肾脏受损，则易于波及他脏，引起全身阴阳失衡，从而引起机体代谢紊乱。

1.2 饮食失节 《素问·通评虚实论》云：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人则高梁之疾也”，此处认为肥贵人易患消渴，缘于其长期饱食高梁厚味、肥甘油腻及辛辣香燥之品，易伤脾胃，导致运化失职，痰湿内生，郁而化热，化燥伤津而发病。此外，辛辣香燥之品易于耗气伤阴，阴虚则热，形成了疾病的恶性循环，因此，应当注意饮食有度。

1.3 情志失调 恼怒惊恐，忧思过度，气机郁结，久则化火，消灼阴津。如《灵枢·五变》曰：“怒则气上逆……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”；《临症指南医案·三消》又有“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”的论述。此言情志失调，愁郁内生，容易致气机不畅，郁而化火，火热焦灼，易消耗阴津肾液，七情所伤，皆易造成气机郁滞，耗气伤津，从而变生消渴病。

1.4 劳逸失调 唐代《千金要方》曰：“盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，渐至年长，肾气虚竭百病滋生”；《外台秘要·消渴消中》云：“房事过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”此处认为劳逸失度易伤肾精，肾虚则易患消渴，精血同源，伤精则耗血，血虚则瘀血自生，气血同源，血虚则气虚，进一步加重本病的进程。

2 病机

南一教授认为气阴两虚为糖尿病肾病的病机之本，瘀毒为病机之标。消渴源于其气阴两虚，气虚为本，气虚则百病由生，瘀血作为主要病理产物和加重、诱发因素始终贯穿于疾病发生发展的全过程[3]。糖尿病肾病多发生于糖尿病患者的中后期阶段，患者消渴日久，必定耗气伤阴，阴虚则内热，热性炎上，焦灼津液，患者感到口渴多饮，津血同源，津亏血少则血行不畅，形成血瘀，瘀久化热，热毒过盛，燔灼成毒，滞于各个经脉，影响血液流通。正如《金匮要略·水气病脉证并治》提出的“血不利则为水，名曰血分。”指的就是瘀血阻滞脉络, 致使脉内之津液不能输布、脉外之津液不能流通，或脏腑气化功能失调致使津液运输不畅。《太平圣惠方·三消论》载：“小便味甘而白浊，腰腿消瘦者，消肾也，斯皆五脏精液枯竭，经络血涩，荣卫不行，热气留滞，遂成斯疾也”。这是因为长期消渴导致气阴两虚，气虚则无力行血，血不行则为瘀，阴虚则无以充盈血络，血不荣则痛，故而血液黏滞，运行缓慢，瘀血形成。《金匮要略心典》曰：“毒，邪气蕴结不解之谓。” 脏腑功能和气血运行失常，使机体的生理或病理产物不能及时排出，从而形成各种毒邪致病[4]。消渴日久，肾元亏损，气机失调是毒邪形成的关键。仝小林等[5]认为，DKD基本病机为虚、瘀、浊。因此，气阴不足是发病之关键因素，瘀毒是主要病理产物。

3 治法

根据糖尿病肾病的病机，治法主要采用补气养阴，兼以活血化瘀解毒之法。如《景岳全书·杂证谟·三消干渴》曰：“凡治消之法，最当先辨虚实。若察其脉证，果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止。若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中、下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日见消败，益以困矣。”上文指出，从虚实来论治，但总体不离补气养阴、解毒之法。消渴病是气化失常之疾，虽然阴虚燥热是其基本病机，但在治疗方面不仅应滋阴清热，更要调整后天，兼顾血瘀，要阳中求阴，以阳养阴，在组方上要酌加温阳之药，以强气化[6]。另外，有医家指出在糖尿病肾病发生发展的过程中，痰毒、瘀毒、热毒、湿毒、浊毒等毒邪对疾病发病、发展均具有重要影响[7]。故治疗上应当注重区分是以何种毒邪为主，灵活运用解毒之法。

4 临床案例

4.1 病案1 王某，女，65岁，2018年11月1日初诊。主诉：患者多饮多尿伴视物不清1个月。现病史：患者有5年糖尿病病史，曾被诊断为“2型糖尿病”，服用优降糖等药物进行治疗。患者近1个月视物不清，眼睛疼痛，睡眠不佳，嗜睡，饮食未予以控制，大便干，夜尿频多，手足麻木，心烦，自觉怕冷，气短乏力。舌红，苔薄黄，脉弦细。2018年10月30日在银川中医医院检查，其生化指标显示：肾功能(﹣)。肝功能(﹣)，血糖17.6 mmol/L，尿蛋白(+++)，尿糖(+++)，酮体(+)，隐血(+)。西医诊断为糖尿病肾病，中医诊断为消渴病，证属气阴两虚。治法：益气养阴，补肾通络解毒。处方：榛花15g，生地20 g，金银花10 g，黄连10 g，枸杞子30 g，地骨皮20 g，玉竹20 g，大青叶15 g，黄芪50 g，板蓝根20 g，人参10 g，知母15 g，五味子20 g，川贝10 g，麦门冬20g。上药7剂，水煎服，早晚各1次。并嘱清淡饮食，每日适量运动。

2018年11月8日二诊：患者多饮多尿症状有明显减轻，睡眠尚可，眼睛疼痛减轻，视物仍模糊，并有轻微眩晕，上方加以青箱子20 g，决明子20 g，天麻15 g，白术10 g，姜半夏5 g。续服中药汤剂14剂。尿糖(++)，尿蛋白(+)，酮体隐血(﹣)。

2018年11月22日三诊：患者不适症状基本消失，眼睛视力好转，眩晕症状缓解。处方：上方去五味子、川贝、麦门冬，加生地10 g，红花20 g，继续服用7剂以巩固疗效。查尿常规正常。

按语：该患者有消渴病史，由于消渴日久，耗伤津液，精血同源，津血同源，故而耗血伤目，血不荣则目不明，出现视物模糊，津血难以上承滋养，不荣则痛，故而眼睛干涩疼痛。血不足则心神失养，出现睡眠不佳，容易嗜睡，血不足则筋脉失养，出现手脚麻木，筋脉挛急。津液耗伤，水不足则伤阴，日久耗气，故气阴两伤，出现怕冷，气短乏力，阴虚则热，烦扰心神，出现心烦的症状。故治疗上，多采用补气养阴的生地、枸杞、玉竹、知母、麦冬等以治其本，由于气阴耗伤过久，容易形成瘀毒等病理产物，故加上金银花、黄连、大青叶等清热解毒，清除体内余热，使正气得以恢复。

4.2 病案2 曲某，男，57岁，2019年9月29日初诊。主诉：口渴多饮，消瘦两年，加重1个月。现病史：糖尿病病史10年，每日注射胰岛素8个单位，近两年自觉明显消瘦，近10kg左右，时感口渴多饮，多尿，尤其夜尿频多，2次/日，全身乏力，周身疼痛，睡眠欠佳，气短，汗出，无手足心热，无怕冷，食欲欠佳，大便较干，日行1次，舌淡，苔薄黄，右脉沉，左脉滑数。现身高170cm，体重58KG。2019年9月29日在银川中医医院检查，血压150/80mmHg，其生化指标显示：血糖13.6 mmol/L，尿糖(+++)，尿蛋白(++)。西医诊断为糖尿病肾病，中医诊断为消渴病，证型为气阴两虚证。治法：补气养阴，补肾解毒通络。处方：生地10 g，知母10 g，榛花15 g，枸杞子30 g，肉苁蓉30 g，黄连10 g，地骨皮20 g，玉竹20 g，丹参20 g，豨签草30 g，青箱子15 g，决明子15 g，藿香30 g，坤草20 g，土茯苓10 g，大黄10 g，黄芪15 g。7剂，水煎服，2次/日。嘱清淡饮食，适量运动。

2019年10月6日二诊：患者口渴减轻，睡眠明显改善，饮食可，夜间夜尿次数减少，每日1次，二便正常，舌红苔黄腻，脉沉弦。尿糖(++)，尿蛋白(+)。上方加白术10 g，苍术10 g，佩兰10 g，薏苡仁30 g。

2019年10月13日三诊：患者口渴明显减轻，睡眠可，夜尿无，自觉身体松快。尿糖(++)，尿蛋白(﹣)。上方去藿香、苍术、决明子，继服7剂以巩固疗效。

按语：患者阴虚内热，津液不足以养阴，虚热燔灼津液，故阴更虚，热更盛，便口渴多饮，肾阴为一身阴阳之根本，肾阴虚则见腰膝酸软疼痛，阴虚日久及阳，故而出现阳虚，出现夜尿频多的症状，肾为先天之本，脾为后天之本，两者相互促进水液的代谢，两者之间相互影响，肾阳虚影响到脾阳虚，出现脾胃运化功能失常，可见日益消瘦，食欲欠佳，故治疗上多采用补阴药，生地、枸杞子、玉竹等，少佐以补阳药如肉苁蓉，取阳中求阴之意，配以清热解毒的知母、黄连清除体内余热，丹参、黄芪补气活血，全方共奏攻补兼施之效，使体内余热去除，经络通畅，血液流畅，阴阳平和。