基于气味配伍理论辨治儿童血尿❋

张 凯，任献青，霍桢毅，丁 樱，张 博，张 霞

(1. 河南中医药大学第一临床医学院,郑州 450000； 2. 河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000)

药有酸苦甘辛咸五味,又有寒热温凉四气。刘完素《素问病机气宜保命集》曰：“制方之体，欲成七方十剂之用者，必本于气味生成而成方焉。[1]”张介宾曰:“用纯气者，用其动而能行；用纯味者，用其静而能守。有气味兼用者，和合之妙，贵乎相成。[2]”气味配伍理论是中医临床用药的基础[3]，其目的就是利用中药药性之偏性，调节机体阴阳之偏性，以平衡阴阳，治愈疾病[4]。所以宗气味配伍理论辨治临床疾病即从本而治，疗效甚佳。

1 气味配伍理论

气味配伍理论思路来源于《素问》，继承于张仲景，发扬在李东垣，流传之后世[5]。《神农本草经疏》指出:“夫物之生也必禀乎天，其成也必资乎地。天布令，主发生，寒热温凉，四时之气行焉，阳也；地凝质，主成物，酸苦辛咸甘淡，五行之味滋焉，阴也。[6]”将四气归为阳，五味归为阴。

四气即寒热温凉源于《黄帝内经》(以下简称《内经》)的四时理论，根据阴阳气的多寡划分为4个层次。此4个层次的药物可作用及影响人体的阴阳盛衰和寒热变化。“寒者热之，热者寒之”，即是对四气理论的应用；《内经》最早归纳了五味的基本作用，即辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸软。《素问·至真要大论篇》云:“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”。又将五味具体分阴阳。《素问·宣明五气篇》曰:“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾”，表明“五味入脏”理论。

以上可见气味理论逐渐发展成熟。《素问·生气通天论篇》曰:“阴之所生，本在五味。阴之五宫，伤在五味”，旨在说明五味对人体生理及病理状态都有影响。缪希雍在《神农本草经疏》中曰:“气味互兼，性质各异，参合多少，制用全殊，所以穷五味之变，明药物之能，厥有旨哉”[6]，指出了药物气味变化对于药物功效的影响。以上可见气味配伍理论对组方及方剂疗效的重要作用。

2 儿童血尿的病因病机

血尿是泌尿系统疾病常见的症状，指尿液中红细胞排泄超过正常范围，一般分为肉眼血尿和镜下血尿[7]。西医中血尿常见于泌尿系统疾病，如急性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、IgA肾病、尿道结石等。中医认为，尿血属血证之类，血不循经而越其道，与尿同行，出于膀胱则为血尿。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰：“热在下焦者，则尿血。[8]”李用粹《证治汇补》亦言：“溺血未有不本于热者”[9]，皆阐明尿血之本质病因为“热”。病位主要在手足少阴心、肾及足太阳膀胱经。虽本质病因以热为主，病程中又常夹湿、瘀、虚等兼证或变证，所以血尿的中医证型常分为下焦湿热、肾虚火旺、脾不统血、肾气不固、瘀血阻络等。下文将从4个方面运用气味配伍理论辨证论治儿童血尿。

3 儿童血尿的治疗

3.1 苦寒甘淡清下焦

《温热经纬》引薛雪曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。[10]”湿热之泛遍及三焦。下焦者，郁蒸伤络，血走脉外，注入膀胱。抑或上淫于心，移热小肠，损其脉络，血溢于外，入水道，出前阴，尿血之作矣[11]。此为湿热下注引起的尿血，“湿”与“热”为其病因。《素问·至真要大论篇》云:“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”，“湿淫于内，治以苦热，以苦燥之，以淡渗之”。湿热病因皆有之血尿应用苦寒甘淡之法，以苦燥湿，以寒清热，以甘护中，以淡渗泄。常用小蓟饮子，方中以苦寒之栀子、木通、小蓟降肾火，以甘寒之淡竹叶、滑石可防苦味伤阴，两者又皆含“淡”味，可甘淡利湿引湿热从小便而出。生地黄甘苦寒皆有，《名医别录》谓地黄“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”，既能清热凉血又可养阴生津[12]。用甘涩平之藕节涩而收敛止血，甘平之蒲黄兼化瘀。以甘辛温之当归，乘“辛甘发散以为阳”及“甘补和中而能缓”之意，可稍缓解前药之寒凉。

3.2 苦寒甘酸降虚火

《灵枢·热病》曰：“热病七日八日，脉微小，病者溲血”。肾者阳之根，火之寓也。此条文阐述了久病及肾致阴阳失调，阴虚不能制阳亢，相火妄动致肾之阴络被伤。阴络者脏腑内行血之经脉，阴络伤则血自溢。以经而言，肾经属少阴主火，其味苦，其气化燥热。且真阳藏之于肾，故肾与心并称少阴，而并主火也[13]。此虽为虚火亦属有热。热者寒之，常用苦寒之知母、黄柏、生地、牡丹皮入血分，苦味为热气之本味，以苦发之，起到“火郁发之”的作用，以泄血中伏火。但此火终属虚，于肾脏而言属水，其气寒。苦寒之气味药力强劲，容易伤阴耗气动血。遂应佐以甘寒养阴，酸甘化阴，给予甘寒之生地、知母、泽泻、茯苓及甘平之山药以化阴生津。另伍以酸涩微温之山茱萸，酸甘化阴补阴。酸能收敛上浮的虚火下潜于命门，命门之火可收不可清，苦寒能降下，治疗虚火苦寒之品不能多用，且要结合酸味之品才能得到更好的效果，酸苦结合起到收降虚火的作用[14]。

3.3 苦辛甘酸固脾肾

血尿病变后期或伤脾土之气阴，或克癸水之肾液，或壮火食气，因火生虚致脾不统血、肾不固血，皆属虚证之类矣。如张锡纯《医学衷中参西录》曰：“中气虚弱，不能摄血，又兼命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而流出也。[15]”脾欲缓，急食甘以缓之；肾苦燥，急食辛以润之；肾欲坚，急食苦以坚之。治疗以辛甘发散为阳，苦甘敛固为阴[16]，酸收主以摄藏。《内经》所说:“营出中焦……营为阴，不足者补之必以甘”。常以归脾汤及济生肾气丸中甘温之黄芪、白术、人参、龙眼肉、山药、肉桂、附子补气温固。肾主冬是水的时令，足少阴肾经主癸水，足太阳膀胱经主壬水，互为表里，壬为阳水，癸为阴水。脾肾虚日久可造成气不通，阴阳二水不流动，腠理不开。要实现开腠理、致津液、通气也，就必须食用辛味食物或药物。辛味有发散之功，可使郁闭之气得以通畅，津液自能通行四布，使二水归于常道。附子、肉桂、木香等药之辛与甘和化阳生气。且若受邪气困扰，肾主闭藏之功受损，无论伤及阳气、阴分，都会造成肾不闭藏而失坚，故曰肾“不坚”。以苦味之干地黄、牡丹皮、泽泻燥之化之，邪去则肾闭藏而自坚，故曰“用苦补之”，即所谓“祛邪以扶正”“邪去正自安”之意。又给予酸枣仁、山茱萸、五味子、赤石脂之甘酸微温以明收涩封藏之妙。

3.4 辛苦甘润通血络

血尿日久，或因邪热煎血，或久病入络，或气滞血瘀，或气虚不行，或离经之血，或见血止血过用固涩收敛之品等皆变之瘀[11]。日久败经秽血阻滞肾脉致血尿之瘀证，治疗应以辛味为主，主用活血化瘀之品。如叶天士所云:“凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹。而辛香理气，辛柔和血之法，实为必然之理。[17]”所以瘀证之血尿当以辛苦甘润通络之法，具体以辛苦行气，辛香通络，辛润开达，辛甘发散，甘苦养阴，甘润补燥，常以辛味之川芎、延胡索、桃仁、红花、香附合苦味之生地、赤芍、牡丹皮、石菖蒲相辅相成。辛能散能行能逐能通，苦能泻而入血分。其中川芎为血中之气药也，性味辛散，能行血滞于气；地黄为血中血药也，性味甘寒，能生真阴之虚也；当归为血中主药也，性味辛温，可润辛香之燥也。配合甘润柔和之人参、当归以达到辛不破气、润不滋腻之效。

4 讨论

血尿临床兼证较多，临床治疗需望诊合参，辨证论治，审证求因。病位虽以心、肾、膀胱为主，但与肝、肺、脾、小肠及三焦等脏腑皆相关。辨证首分虚实，实者外来者有余或阳热之体是也，虚者内发者不足或阳亢伤阴，壮火食气矣。实证常兼夹火(热)、湿、瘀等。实火应辨火所在之脏腑，病变初起常在心。可见舌红苔黄，血尿色泽鲜红如洗肉水样，此时应去邪热、调心气，选方用药以苦寒为主，主入心经，如黄连、淡竹叶等。心主血，与小肠相合，互为表里。《太平圣惠方·治小便出血诸方》曰：“小便出血皆因心脏积邪，毒流于小肠。[18]”病邪由心下移于小肠，此伤气化之源，阻清浊泌别。此时火热已在下焦，又常兼夹湿邪，表现为舌苔厚腻、小便黄赤。除苦寒之清心凉血药物外，应加入甘淡之品，如滑石、车前草、寒水石、猪苓、泽泻等，下焦水盛如川渎之注泻，湿热可随水而出。病久若尿血色暗，舌质紫暗有瘀点表明瘀阻脉络，无论气滞血瘀或热邪致瘀或离经之血致瘀的纯实证或是因虚致瘀，久病入络之虚实夹杂证，无论本证如何、表证之瘀都需以辛行气血以通以散，严重者可配合虫类药物搜涤经脉之邪，以通血脉之瘀阻。邪再深入致伤津苔燥者，此时已伤肾阴为虚证，给予苦味坚肾即为补，用酸苦泄热，甘酸化阴以润津燥。除运用本性味酸之山茱萸、五味子、白芍等药物外，常用炒炭后有酸收功效之品，如小蓟炭、侧柏炭、地榆炭、乌梅炭、血余炭等。日久致气虚，血尿色淡，伴神疲乏力、面色萎黄、腰膝酸软等症状，舌质淡，苔薄白，常虚在脾肾。以甘补脾，以苦补肾。《脾胃论》曰：“凡药入所用，皆以气味为主，补泻在味，随时换气。[19]”血尿之证，兼证复杂，证型不一，小儿五脏娇嫩，稚阴稚阳之体，选方用药更需灵活加减，标本兼治，以药物气味之本性调节受邪之脏腑以恢复正常，诚良法也。