中医药学科中关于“医学地理学”的阐释及发挥❋

马 佳，裴 韬，陈 洁，张知新

(1. 中日友好医院，北京 100029； 2. 中国科学院地理科学与资源研究所，北京 100101； 3. 北京中医药大学，北京 100029)

地理学分为自然地理学(physical geography)及人文地理学(human geography)。自然地理学研究包括气候、水、土壤、植被等自然环境的形成及类型，人文地理学是从时间和空间方面研究人类与他们生活的社区、文化、经济与周围环境的相互作用[1-2]。医学地理学(Health geography or medical geography)是介于医学和地理学之间的交叉学科[3]，主要关注人群疾病健康状况的地理分布和与地理环境的相互关系。尽管中医学尚没有专门的“中医地理学”这门学科，但自然地理学的思想一直贯穿于中医学的发展。我国古代智慧的先民很早就意识到自然环境对人体健康状况的影响，中医理论中的“三因制宜”中的“因地制宜”，即强调了解患者所处的地域环境对诊疗策略的制定有着重要的作用。谈运良[4]在1986年提出倡建“中医地理学”的学术倡导。中医地理学思想贯穿了中医的诊断治疗等诸多方面，以下将通过体质的地域差异、证型、疾病的地域差异和治法的地域差异等几个方面进行论述。

1 体质的地域差异

《素问·异法方宜论篇》：“故东方之域……其民食鱼而嗜咸……鱼者使人热中，盐者胜血……其病皆为痈疡，其治宜砭石”，指出患者所处地域决定了患者对某些疾病的易感性。无论是从古希腊的希波克拉底到中国的《黄帝内经》，医学家们都在试图用体质学说来解释这种疾病的易感性和个体之间的差异性。希波克拉底提到血液、黏液、黄胆汁与黑胆汁这4种液体构成了人的体质，同时也在《气候水土论》中提到了风、水、季节等自然地理环境对人体体液和健康的影响[5]。《黄帝内经》提出：“木、火、土、金、水”5种体质类型，又将每一类型划分为五类，即成为二十王种体质类型。如土形人，《灵枢·阴阳二十五人》描述：“土形之人……其为人黄色，圆面……好利人，不喜权势……能秋冬不能春夏”，详细描述了土形人的外形特征、性格特点和易患病季节。70年代后期，我国学者王琦等明确提出了“中医体质学”这一概念，把人体体质分9种类型，即平和质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、气虚质、瘀血质、气郁质、特禀质，每种体质类型都具有其独特的生理特点和用药宜忌[6]。综上而言，体质总共有2个特点，一个是稳定性，另一个是变化性。稳定性指体质有一定成分是先天遗传因素决定的，变化性则是指根据后天的一系列因素，如社会背景、自然环境、饮食习惯等也会对体质的生成产生重要影响[7]。

由此，生活在不同地域的人群体质可能存在一定的偏向性。胡号应等对广州和北京地区的人群进行了体质对比研究，研究结果显示，广州地区的平和质比例低于北京地区，而湿热质、痰湿质、阳虚质广州地区的比例则高于北京地区[8]。杨惠民等研究了北京地区汉族中老年人原发性血脂异常患者的体质类型，研究结果显示，气虚质与血瘀质为北京地区中老年原发性血脂异常患者出现冠状动脉粥样硬化性心脏病、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的危险因素[9]。李慧等对新疆冠心病患者中医体质特点进行了分析，研究结果显示，冠心病患者中医体质均以气虚质、痰湿质、血瘀质为主[10]。马书鸽等对广州儿童进行了中医体质调查，结果显示，单纯中医体质以实热质、阴虚质、气虚质为主[11]。由此可见，生活在不同地域环境的不同人群其中医体质特点存在一定的差异性，医生在实际的临床诊治中应予以重视。

2 中医证候、疾病的地域差异

证候是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概念，包括病变的原因、部位、性质、病势、邪正关系，以及机体的抗病反应能力等[12]。辨证论治是中医学的诊疗特色，而不同的地域特点也会造成不同的证候偏盛。《湿疫论篇》云:“西北高原之地……湿证希有；南方卑湿之地……时有感湿者”。其中提到了西北以燥证为多见，南方以湿证为多见。现代学者张学义等研究了呼市地区地理气候环境与冠心病心绞痛的中医辨证关系，呼市处于内蒙古高原中部，受北部西伯利亚气流控制，年平均气温6 ℃左右，呼市居民有饮烈性酒和进食牛羊肉的习惯，其易酿湿生痰。研究结果显示，呼市地区患者单纯实证多于单纯虚证，在标实证中以血病、痰浊为主，占标实证的90.3%。这与全国冠心病中医辨证分型协作组的结果大不一样[13]。李旗历研究了岭南医学的辨证特点，岭南是指中国五岭以南的地区，行政区划分则主要包括今广东、广西和海南省地区，受气候与环境因素的影响，“风热”“风热挟湿”“暑热”“暑湿”“湿热”为岭南地区常见证候[14]。张艳[15]对云南春燥的证候特点进行了研究。云南属于高海拔地区，干燥少雨的时间较长，春季风速较大，日照时间长，气温高，蒸发旺盛，云南居民平素嗜食辛辣、腌制和煎烤等食物。云南春燥的定义是指发生在以滇中、滇东北、滇西北为代表的地区，以春季感受燥邪为主要病因的1组中医证候，其症状有咽喉、口鼻、肌肤干燥和干咳。证素规律研究显示，云南燥证的病性证素共14个，其中以津伤的频率最高；病位证素有9个，以肺脏频率最高[15]。证候和体质有一定的相关性，但证候更强调在某一次疾病过程中出现的阶段性特点，不同地区相同疾病也可呈现出不同的证候偏盛。

地方病是在特殊环境下产生的区域性疾病，地方病的产生主要是由自然原因和社会原因引起，自然原因中又包括微生物(自然疫源性)与地球化学元素(元素中毒性)2种。我国重点防治的地方病有地方性甲状腺肿、地方性克汀病、地方性氟中毒、大骨节病、克山病、鼠疫和布鲁氏菌病7种。在我国古代文献中也记载了关于地方病的描述，如瘿病多指甲状腺肿大的各种疾患，地方性甲状腺肿在其中占有重要的地位。古代早已谈到瘿病的地域和水土特点，并以碘剂治疗[16]。如《诸病源候论》[17]记载：“诸山州县人……沙搏于气，结颈下，亦成瘿也”，《肘后方》[18]以昆布、海藻治疗瘿病。古代书籍中也对硒中毒即黄茅瘴进行了症状和病因描述。如《北梦琐言》[19]记载：“因思岭外有黄茅瘴，患者皆落发”。《广东新语》[20]记载：“从化之北九珠山……居民蟠灰以粪田，名曰石粪”，指出了当地多用石灰化肥，其为居民患黄茅瘴的重要原因[21]。

图1 学术流派示意图

3 中医学术流派(治法)的地域差异

学派是指一门学问中由于学说师承不同而形成的派别。中医学术流派在春秋战国时期已形成，其起于中原，盛于北地，而后转向南方发展。对于中医学术流派的划分，至今仍未统一，有待后世医家进一步研究。本文将重点介绍河间学派、温病学派、易水学派、伤寒学派、丹溪学派、攻邪学派、温补学派[22]。河间学派是宋金时期河间(今河北省河间县)著名医家刘完素建立的医学流派，其所处的时代，金兵入侵，人民流离失所，生活环境恶劣，导致热性病流行，加上当地“其人禀赋多强，兼以饮食醇酿，久而蕴热”，刘完素创建“火热论”的学术体系，提出了“辛凉解表、清热攻里、养阴退阳”的治疗原则治疗外感热病，河间学派传人有穆大黄、马宗素(金代平阳，今山西临汾人)、荆山浮屠、罗知悌(浙江钱塘江人)等。温病学派是由河间学派所派生的，其中著名医家吴有性，江苏震泽人(今苏州)，明末瘟疫流行，其著《瘟疫论》推崇攻下以逐邪，重视扶正以养阴。到清代，叶桂(江苏吴县人)所著《温热论》创立了温病卫气营血辨证论治体系[23]，此外温病学派传人还有戴天章(江苏上元，今江宁县人)、余霖(江苏常州桐溪人)、薛雪(江苏吴县人)、吴瑭(江苏淮安府山县人)等。易水学派是由金·张元素所创，其生活时间略晚于刘完素，为河北易水县人，其形成了较为完善的脏腑辨证学说，该流派提出了“内伤脾胃，百病由生”的思想，在治疗上强调“补中、益气、升阳”。易水学派传人有李杲(今河北正定县人)、王好古(河北省赵县人)、罗天益(今河北省藁城人)等。伤寒学派创始人张仲景，生于南阳郡涅阳县(今河南邓州穰东镇张寨村)，东汉末年伤寒病流行，其开辟了中医辨治外感病的先河，后世专门研究《伤寒论》的医家形成了伤寒学派，其主要医家有王叔和(山东山阳郡高平人)、成无己(山东柳摄人)、方有执(安徽歙县人)等。丹溪学派是元·朱丹溪(婺州义乌人，今浙江)所创，强调“养阴”的同时也兼顾其他杂病，其传人有王履(今江苏昆山县人)、王纶(浙江慈溪人)、戴思恭(今浙江浦江人)等。攻邪学派的创始人为张从正，今河南省兰考县人，强调“邪留则正伤，邪去则正安”，主张运用“汗、吐、下”法攻逐邪气。由于刘河间、朱丹溪学派主张清热养阴，部分医者用药偏于寒凉，日久脾阳受损，由此温补学派也逐渐开始萌芽，其主张运用甘温之味温补脾肾之阳，其主要医家有汪机(安徽祁门人)、薛己(今江苏苏州人)、孙一奎(安徽休宁人)、赵献可(浙江鄞县人)、张介宾(今浙江绍兴人)、李中梓(现上海市松江县人)。此外，还有岭南温病学派(中国五岭以南地区)、新安医派(是以歙县、休宁、祁门、绩溪、黟县、婺源为核心区域)、齐鲁医派、海派(上海)、钱塘医派(杭州)、孟河医派(江苏常州孟河)、永嘉医派、吴中医派等[24]。特殊的地域环境和时代背景造就了不同的医学流派，其自身不同的学术思想特点，极大地促进了中医学的发展。

4 结语

“医学地理学”的思想一直贯穿于中医学的发展，地域决定了其生活人群不同的生理和病理状况。重视地域因素在疾病发展中的作用，可以增进医者对患者疾病转归的认识，以解释其存在的个体差异，更好地为患者量身订制适宜的诊疗方案。此外，对“医学地理学”在中医学中的挖掘、整理和发展，可以丰富中医学理论，为复杂疾病的病因学研究作出重要贡献。