半夏厚朴汤加减治疗顽固性口疮验案

席鹏飞,范桐顺

(天津市天津医院,天津 300211)

口疮是指发生于口腔及舌体周围黏膜约米粒或绿豆大小的圆形或椭圆形的浅表性溃疡,又称为口腔溃疡。口腔溃疡具有自愈性,多数能在10 d左右自愈[1]。顽固性口疮是指口腔溃疡反复发作,经久不愈,严重影响患者的生活质量。笔者通过分析目前有关口疮的文献资料,认为顽固性口疮的发病机制为湿热瘀阻中焦,在脏腑辨证基础上运用半夏厚朴汤加减治疗该病可取得较好的临床疗效。该文主要介绍半夏厚朴汤加减治疗顽固性口疮患者1例。

1 病案资料

患者,女,48岁,体态中等。2019年7月13日就诊。主诉：反复发作口腔溃疡20余年。自述平时睡眠不规律,夜间入睡晚,饮食不节,喜冷饮,月经正常。口腔溃疡初起时,曾自行服用三黄片、牛黄上清片等中成药,以及抗生素类药物(药名不详),疗效不佳,后未进行系统治疗。既往无慢性病史。症见：口干口苦,纳可饮可,口腔散在白色及暗红色溃疡点伴疼痛,寐差多梦,心烦,时有腹胀,无恶心、呕吐,无胸闷、憋气,大便每日1行,小便黄,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑。中医诊断：口疮,证型：湿热中阻、痰瘀互结证。治以清热燥湿、行气散结化瘀之法。处方：半夏厚朴汤加减。药物组成：清半夏15 g,厚朴15 g,陈皮20 g,茯苓20 g,炙甘草20 g,黄芩片20 g,当归20 g,白芍20 g,首乌藤30 g,合欢花30 g,牡丹皮15 g,炒麦芽30 g,桃仁15 g,红花15 g,藿香15 g,紫苏梗15 g,佩兰10 g。14剂,每日1剂,水煎,每次180 m L,早晚温服。嘱患者按时作息,少食生冷食物。

二诊：服上方后,患者自述诸症缓解,口腔溃疡点减少,疼痛减轻,无新发溃疡。时有头晕,口干口苦较前减轻,纳可饮可,睡眠较前好转,梦多,无腹胀,大小便可,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑。前方去茯苓、合欢花,加茯神30 g,炒酸枣仁30 g。7剂,煎服法同前。

三诊：服上方后,患者自述口腔溃疡未复发,无口干口苦,纳可饮可,寐可,无头晕,无腹胀,大小便调,舌质暗红,苔薄黄。嘱予前方继服7剂,煎服法同前。

四诊：患者自述口腔新发数个白色米粒大小水疱,未溃烂,无疼痛感,后自行消失,余症同前。前方中炙甘草改为15 g,黄芩片改为30 g,其余药物不变。7剂,煎服法同前。

五诊：患者自述进食时误咬到口腔侧部黏膜后发为溃疡1处,溃疡点疼痛较轻,后愈合,无其他新发溃疡点。纳可饮可,寐可,梦少,无头晕,无腹胀,大小便调,舌质暗红,苔薄黄,脉弦滑。处方：清半夏15 g,厚朴20 g,陈皮20 g,茯神30 g,黄芩片40 g,当归20 g,白芍20 g,首乌藤30 g,炒酸枣仁30 g,牡丹皮15 g,炒麦芽30 g,桃仁15 g,红花15 g,藿香15 g,紫苏梗15 g,佩兰15 g,茵陈15 g。服用14剂后,患者自述口腔溃疡未复发,遂改为每两日1剂,继服2周,并嘱患者注意饮食清淡,情绪舒畅,劳逸结合。后随访近5个月,患者口疮未复发。

按语：该患者因睡眠紊乱导致机体阴阳失调,饮食不节贪凉则易致脾胃功能失调,加之服用寒凉药物,伤及脾胃阳气,导致中焦气机升降失司,水液代谢失常,酿湿生痰,湿邪瘀积成为新的致病因素,导致痰瘀互结。痰湿日久,郁而化热,致使机体清气不升,浊气不降,循经上行于口,发为口疮。患者舌质暗红为血瘀之象,苔黄腻为湿热之象,脉弦滑为气滞湿阻之象,故辨为湿热中阻、痰瘀互结证。治以清热燥湿、行气散结化瘀之法。方用半夏厚朴汤加减治疗。

半夏厚朴汤是《金匮要略》中治疗梅核气的经方,具有行气散结、降逆化痰的作用。清·朱光被在《金匮要略正义》中指出：“此所谓寒伤经络,凝坚在上也。咽中属至清之分,积冷结气,若或有形,非辛不能开,非温不能散。然非气之极轻清者,不足以为功,故主此汤。半夏降逆气,厚朴开结气。”[2]半夏厚朴汤能治气之极轻清处之病。本例案患者因痰湿郁久,有化热结瘀之象,故去辛温之生姜,加清热燥湿之黄芩,《本草备要》言黄芩：“泻中焦实火,除脾家湿热。”本案所用方药中以半夏燥湿健脾,降上逆之浊气；厚朴、陈皮行气除满,开中焦之结气；藿香、紫苏梗、佩兰芳香化湿,加强行气祛湿之功效；茯神、首乌藤、炒酸枣仁安神助眠；炒麦芽行气消积,散结祛痰,加强厚朴之功效；当归、白芍养血活血,缓急止痛,缓解溃疡之疼痛；牡丹皮、桃仁、红花活血化瘀,消肿止痛；炙甘草健脾和中,调和诸药。全方合用,以燥湿行气为主,兼以清热化瘀、活血散结。

2 临证体会

通过研究相关文献资料,并结合本案病例分析,得出口疮之病,不能见口之病而治口,应从整体观念出发,分析该病所属脏腑经络,辨证施治。《灵枢·脉度》指出：“脾气通于口,脾和则口能知五谷矣。”说明口疮的产生和脾脏有关,脾喜燥恶湿,脾气健旺,才能发挥正常运化水液的功能。若脾胃受损,清气不升,水液不得畅行而壅塞于体内,久之化为湿浊邪毒,因此口疮发病与湿浊密切相关[3]。《素问·玄机原病式》指出：“诸痛痒疮,皆属于火。”指出疮的产生与火有关系,而火的产生与热有关,热之极为火,火之聚为毒。《医宗金鉴》指出：“膀胱湿水溢脾经,湿与热瘀熏胃口,满口糜烂色红疼。”[4]明确了口疮的产生与湿、热、瘀有关。

在致病因素中,饮食不节、嗜食辛辣寒凉食物、劳倦内伤、情志不遂都可以使中焦气机失调,损伤脾胃,中土失运,湿浊易生,郁久则化热化火,上扰口唇,从而诱发口疮[5]。同时,口疮的发生和体质也有一定关系,多以湿热体质为主或兼夹阴虚体质,该类型体质既是口疮发病之根,也是其复发之本[6]。清·黄元御在《四圣心源·口病根原》中指出：“脾胃同气,脾主升清而胃主降浊,清升浊降则唇口不病……阳明逆则甲木不降而相火上炎,于是唇口疼痛而热肿,诸病生焉……土者水火之中气,水泛于土则湿生,火郁于土则热作,湿热熏蒸,则口气腐秽而臭恶……口唇之病,燥热者多,湿寒者少。”[7]

因此,口疮之病,其本在脾胃,标在湿热。口腔溃疡之所以反复发作是由于湿邪困脾、郁而化热所致[8]。治以清热燥湿利湿,兼行气散结化瘀。半夏厚朴汤是古代治疗咽中异物感的专方,有理气除胀、化痰利咽的功效[9]。清·尤怡指出半夏厚朴汤治疗“凝痰结气,阻塞咽嗌之间”[10],痰气郁结上逆、痰饮凝滞是其辨证要点。在现代临床中,根据辨证施治的特点,半夏厚朴汤又可用于治疗咳嗽、胃脘痛、头痛、多重感觉障碍的神经症等,扩大了半夏厚朴汤的应用范围,证明了经方在现代临床中有很好的疗效。