曾定伦教授治疗后循环缺血性眩晕辨治经验探析∗

陶文强 梁 丹 唐 军△ 指导 曾定伦

（1.重庆市中医研究院，重庆 400021；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 401208）

【关键字】 后循环缺血性眩晕 临证经验 曾定伦

后循环缺血包括后循环短暂性脑缺血发作和脑梗死［1］。其临床表现以发作性眩晕为主，可伴有站立不稳、跌倒发作、构音障碍、恶心、呕吐、耳鸣及听力减退等症状。脑动脉粥样硬化导致血管狭窄或闭塞是本病最常见原因［2-3］，随着人口老龄化，发病率亦越来越高［4］。目前西医治疗以药物及介入治疗为主，目标为预防中风及改善结局，但对眩晕症状缺乏有效缓解。中医对其病因病机认识悠久，治疗手段多样，疗效确切。后循环缺血性眩晕属于中医学“眩晕”“头晕”范畴，历代医家从风、火、痰、瘀、虚等论治，常见证型有肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰浊中阻、瘀血阻窍、痰瘀互结、肝阳夹痰、水饮上泛、气虚血瘀等［5-6］。

曾定伦，教授，主任中医师，第五、六批全国名老中医专家传承工作指导导师，成都中医药大学博士生导师，重庆市名中医。曾老出身中医世家，从事中医教学、临床、科研40余年，擅治中医内科疑难杂症，尤其是心肺脑三系杂症。笔者有幸侍诊曾老，曾老应用阴阳二分类法采用复方治疗后循环缺血性眩晕疗效较好。现总结经验如下。

1 病因病机

后循环缺血性眩晕是眩晕病中易演变为中风且较为危急的病症，现代医学已充分证明该病的脑血管病理改变，逐渐明晰眩晕与中风之间的关系。曾老认为该病与中风病的风、火、痰、瘀、虚病因病机是一致的［7-13］。《黄帝内经》首开因风致眩、因虚致眩之先河，后世医家逐渐发展形成了因风、因痰、因火、因虚、因瘀等不同流派。因风致眩包括内风致眩和外风致眩两类，以内风为主。《素问·六元正纪大论》中“木郁之发，甚则耳鸣，眩转”，揭示了肝风内动导致眩晕发作。眩晕亦可由岁气太过、外风作乱所致，如明代虞抟所言“风木太过之岁，亦有因其气化而为外感风邪而眩者”。因火致眩包括实火致眩和虚火致眩两类，实火致眩始于金代刘完素，《河间六书》指出“风火皆阳，阳多兼化，阳主乎动，两阳相搏，则为之旋转”“年四十，而阴气自半也”，对于老年患者而言，其火为真阴不足之虚火，明代龚廷贤《寿世保元》清离滋坎汤合此阴虚火动、耳鸣眼花之候。因痰致眩始于仲景，《金匮要略》中“心下有支饮其人苦冒眩”揭示了痰饮是眩晕发作的病理因素之一。朱丹溪则从“痰火”角度论治眩晕，如“无痰则不作眩，痰因火动”。因瘀致眩由清代王清任首先提出，提出元气既虚，血气不畅也会发生“瞀闷”，通窍活血汤是治疗因瘀致眩的主方之一。因虚致眩之说始于《黄帝内经》。《灵枢经·海论》中“髓海不通，则脑转耳鸣，胫酸眩晕”，揭示了肾虚脑窍失养导致眩晕。宋元以后医家在前人因虚致眩说的基础上又有很大发展。宋代严用和提出“疲劳过度，下虚上实”令人眩晕；元代李东垣提出脾胃虚弱、元气不足可致头目昏眩；明代张景岳特别强调因虚致眩，如“虚者居其八九，而兼火、兼痰者，不过十中一二”。曾老认为后循环缺血性眩晕常因饮食不节、七情过极、劳逸失度等内因导致机体脾土虚弱和（或）肝肾不足，导致脑窍失养；脾胃、肝肾等脏腑功能衰退，衍生风、火、痰、瘀之邪；因脾失健运，痰浊内生，痰蒙清窍；或因土虚木摇而风动；或因真阴不足，虚火上浮，阳亢化风；或因情志过极化火；或因气郁痰结血瘀，停聚于脑；发为本病。

2 辨证施治

2.1 阴阳二分法 后循环缺血性眩晕证素繁多组合多样［14］，单从两个证素组合进行辨证分析不能完全涵盖，文献研究发现阴虚、肝阳、风、痰浊、瘀血、气虚、血虚等多证素常相兼而至［15-16］。曾老临证中发现肝阳上亢、风痰瘀阻、痰浊瘀阻、气血亏虚是临床中常见证型，其中肝阳上亢和风痰瘀阻证、痰浊瘀阻和气血亏虚常相兼，亦可兼见阴虚内热、脾胃亏虚、肾精不足、肝郁化火之象。后循环缺血性眩晕证型复杂多样，从单一证型分析疗效不佳，曾老从阴阳辨证角度用阴阳二分法对后循环缺血性眩晕辨证，采用复方施治，疗效确切。阳类证以肝阳上亢、风痰瘀阻证型为主，可兼见肝肾阴虚、阴虚内热、肝郁化火等之象。临床症状以眩晕、耳鸣、头目胀痛、口干苦、双眼及肢体震颤、烦躁易怒等阳证为主，方选天麻钩藤饮合半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加减，取名眩晕1号方，药物包含：天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、桑寄生、夜交藤、酸枣仁、姜半夏、白术、茯苓、陈皮、丹参、僵蚕。全方以天麻钩藤饮平肝潜阳，半夏白术天麻汤祛风化痰，酸枣仁养肝血安神，丹参活血化瘀，僵蚕泻风痰。针对兼证可加枸杞子、黄精、女贞子、墨旱莲等补益肝肾，加生地黄、麦冬滋阴清热，加夏枯草、菊花、桑叶清肝泻火，瘀甚加地龙、郁金、赤芍等活血通络。

阴类证以气血亏虚，痰浊瘀阻证为主，可兼见中气不足、肾阳不足等之象。临床症状以眩晕、耳鸣、头昏、胸闷纳呆、少气懒言、恶心欲呕等阴证为主，方选半夏白术天麻汤（《脾胃论》）合四物汤加减，取名眩晕2号方，药物包含：姜半夏、党参、天麻、白术、茯苓、陈皮、泽泻、黄柏、生地黄、当归、川芎、白芍、僵蚕、桂枝、蔓荆子。全方以半夏白术天麻汤健脾化痰，四物汤养血活血，病痰饮者当以温药合之，佐以桂枝温化阳气以消痰浊瘀血，僵蚕化痰，蔓荆子为引经药。针对兼证可加黄芪、山药、生麦芽、神曲、干姜补益中气，杜仲、肉苁蓉、菟丝子等温补肾阳，勿滥用附子、仙茅、淫羊藿等性温燥烈之药。

2.2 重视本虚、痰标 后循环缺血性眩晕为本虚标实之病，曾老认为气虚阴虚、痰浊瘀阻为核心病机，可兼阳亢、化火、风动、血虚、气郁之象，祛痰化瘀是改善症状的核心靶点，补益虚脏可防止症状反复发作，针对病机选用相应药物是本病临证组方的主要规律。曾老在临证中重视“无虚不作眩”“无痰不作眩”，虚为病之本，痰为病之标。虚以气虚阴虚为主，气虚责之脾胃中气，阴虚责之肝肾两脏，脾胃气虚及肝肾阴虚均可导致痰浊内生。曾老在治疗阴阳类二证中均使用姜半夏、茯苓、白术、陈皮等药物使脾运痰消。患者喜食肥甘、过饥、过饱、饮食偏嗜、过劳、药物等因素导致脾胃受损或者患者素体脾胃虚弱，清气不升，气血无源，清窍失养，发为眩晕；脾胃运化失权，痰浊内生，随气而动，浊阴蒙蔽清窍，痰阻气机，久病则瘀，发为眩晕。患者情志过极、房事不节、热病久病之后、过服温燥之品等因素导致肝肾阴虚或素体阴虚，清窍失养，发为眩晕；肝肾阴亏，相火失蛰，火泄水寒，脾阳颓败，水湿不运，上蒙清窍，发为眩晕；或阴不涵阳，肝阳乖张化风夹痰上扰发为眩晕。曾老在阳类证中使用川牛膝、桑寄生、酸枣仁补益肝肾配合天麻、钩藤、石决明平肝潜阳使水充火降。

3 验案举隅

患某，男性，74岁。2018年2月17日初诊，自述反复头目眩晕10余年，逐渐加重，持续数小时至数日不等，长期左耳耳鸣，严重时感觉外界物体旋转动摇不定，站立不稳，心慌不适，恶心欲吐，冷汗出，刻下精神稍差，少气懒言，闭目拒睁，面色少华，口干不苦，纳差，夜寐差，二便尚可。舌淡，苔白略腻，脉弱。颅脑TCD示左侧椎动脉纤细，血流速度减慢，Vs 28 cm/s，PI 1.23，右侧椎动脉Vs 36 cm/s，PI 1.01，基底动脉Vs 48 cm/s，PI 0.98；颅脑DWI未见确切新发病灶。西医诊断：后循环缺血。中医诊断：眩晕病（气血亏虚，痰浊瘀阻证）。以半夏白术天麻汤合四物汤加减化痰健脾、养血活血，组方：姜半夏15 g，天麻10 g，白术10 g，茯苓20 g，陈皮10 g，泽泻6 g，生地黄10 g，当归15 g，酒川芎10 g，白芍15 g，党参15 g，黄芪30 g，黄柏6 g，僵蚕10 g，桂枝6 g，蔓荆子12 g。7剂，每日1剂，水煎温服。2018年2月24日二诊，眩晕发作程度减轻，神疲乏力、少气懒言、饮食、睡眠较前好转，舌淡，苔白略腻，脉弱。辨证方药同前。调整姜半夏10 g，黄芪45 g，白芍10 g，继服7剂，随访数月，患者眩晕发作频次程度减轻。

按：患者高龄老人，反复头晕，颅脑TCD提示脑动脉硬化及血流速度改变，符合后循环缺血性眩晕，四诊合参，辨证为气血亏虚、痰浊瘀阻证，以阴类证论治，予以半夏白术天麻汤合四物汤加减。