郑卫琴教授运用“侯氏黑散”治疗脑瘤癌性头痛的经验∗

赵一凡 程 俊

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.重庆市中医院，重庆 400021）

郑卫琴教授是重庆市名中医，第4批全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，从事中医临床、科研、教学工作37年，完成科研课题4项，获卫生局科技成果三等奖2项，擅长运用中医经典治疗肺癌、结直肠癌、乳腺癌、脑瘤等恶性肿瘤。笔者长期跟诊郑卫琴教授门诊，跟诊过程中郑师每每传授经验，使笔者受益匪浅，现将其治疗经验论述如下。

癌性疼痛是恶性肿瘤最常见的症状之一［1］，约80.00%的患者会出现癌痛，在癌痛患者中，有些临床研究中显示现代医学常用的三阶梯止痛治疗对癌痛的控制率为84.21%～92.50%［2-3］。由于部分患者癌痛控制效果欠佳，疼痛久而久之对患者造成心灵和精神上的损害，使患者逐渐丧失治疗信心，不利于病情的康复，由此可见有效地控制癌痛在恶性肿瘤的治疗中是至关重要的。作者虽然未见有关“癌性头痛”的明确提法，但三阶梯止痛疗法和（或）吗啡类制剂对脑瘤导致的头痛临床控制效果不佳。其中对脑瘤的症状学研究显示，脑瘤成人发病高峰期约为40岁，在全身肿瘤的发病率中约占1.50%［4］，原发性脑瘤在成年癌症患者中约为2.00%，肺转移性脑瘤发病率为50.00%～67.00%，是所有转移性脑瘤中发病率最高的癌症［5］。头痛是脑瘤的最主要的特征之一［6］，是临床最常见的就诊原因之一。

1 病因病机

中医学对脑瘤无明确记载，根据患者头痛、头晕、恶心、呕吐、抽搐、半身不遂等症状，常将其归为“头痛”“眩晕”“中风”“癫痫”“呕吐”等范畴。郑卫琴教授基于传统中医的“天人合一、取类比象”思维，基于中医“圆运动”的思考认为头部肿瘤的发生发展与“脾土亏虚”密切相关。

心（脑）为身之大主，心主血脉，主神明，神明出焉，神明以心血为载体，出入五脏六腑，转化为魂、魄、意、志共同主导神志活动；脑为髓海，脑中经络丰富，气血充盈，若脑气血瘀滞不通，导致疼痛，甚至出现一系列神志症状，郑卫琴教授认为皆与脾的运化关系密切。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主运化，运化水谷精微化生气血津液；脾气散精，脾阴宜升而化阳以保证肝的疏泄有度，使水谷精微布达全身，维持机体正常生命活动；脾主统摄，统摄气、血、津液循常道运行，若脾土亏虚，统摄无权，运化失常，则可化生水湿，湿郁日久则可化热生瘀，又因土易为湿所困，脾阳为湿所遏，清浊则升降反作，己土不升则木气升发不能，日久内陷成郁，厥阴肝木，来源于肾水，而生长于脾土，水土温润舒和涵养肝木则，肝木发荣调达，木静而风恬，若癸水寒而己土湿，则不能生长乙木之气，则木郁而生风。木以发达为性，己土湿陷于内可以抑遏乙木生发舒达之气，乙木生意不遂，故郁怒而克脾土，风动而生疏泄。

1.1 从《黄帝内经》解读“土虚”与脑瘤头痛的关系《素问·至真要大论》中记载“诸湿肿满，皆属于脾”，而脑瘤患者若水湿内停，停于肠胃，阻碍中焦气机，胃气上逆则见恶心呕吐；若水停于脑，阻滞脑络，脑中经气不利，则可发为癌痛。郑卫琴教授指出中焦脾运失司、脾虚失摄，血液不循常道运行，阻滞脑络，不通则痛，甚者可出现类似中风的症状，究其原因，乃津血皆同源于水谷精微，脉中为血，脉外为津，二者也可互相转化，脑中经络作为气液流通、脑内神机经之气升降出入的通道，贵在通畅；脑作为奇恒之腑，以通为用，脑瘤患者一旦水液积滞于脑中，经气运行不通，气机郁滞，常常可见头痛；朱丹溪亦在《格致余论》中指出“气有余便是火”。脑中经络一旦被阻滞郁闭，气机壅遏不通，三焦主气化，通行元气功能失司，局部的阳偏盛，气有余而阴不足故郁而成火，变生内风，《素问·太阴阳明论》曰“犯贼风虚邪者，阳先受之”“伤于风者，上先受之”。《素问·风论》曰“风气循风府而上，则为脑风”；说明风火之邪致病常侵袭上焦头面部。而头为神明之府，诸阳之会，位居高巅，风、火二者皆为阳邪，所以风邪可挟火热之邪暴起上犯颅脑，风火之邪，炼液为痰，痰蒙清窍，碍神害脑，神机不用则生头痛、眩晕、神识昏蒙等症状。

《素问·通评虚实论》尤其指出“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”。中医讲求取类比象，这句原文亦佐证了脑瘤的发生发展与脾运功能息息相关。有部分理论认为导致头痛主要的原因为“痰饮”［7-10］。也有医家认为脑瘤的发病与脾胃功能及肝阴亏耗导致升降失调有密切关系［11］。部分医家认为治疗上应注重健脾调胃，当以吴茱萸汤为代表［12］。但郑师常常强调明代医家李中梓在《医宗必读·痰饮》中指出“脾为生痰之源”，郑师指出黄帝内经叙痰饮4条，皆因湿土为害，脾失健运，水湿内停，可聚而成痰，《经脉别论》中“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……五经并行”，郑师依据此认为，从津液在人体的运行过程中可以看出，脾主运化，为胃行其津液。若脾运失司，土不制水，则导致水津不行，气化失调，可停聚某部而为痰、为饮，故脑中痰饮亦当责之于中土脾胃。

《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩，皆属于肝”。肝为刚脏，性属厥阴风木，外应于风，本体阴而用阳，通于少阳春生之气，肝主疏泄，有赖于此，脾得木而化生，而《素问·宝命全形论》曰“土得木而达”，土运升清有赖于木运健全，少阳春生之气生生不息，才能推陈致新，升达清阳于头目，同时木运健全有赖于中焦枢轴气机清灵，不可为湿所碍。

若脾土亏虚，气血生化无源，则本病变证悉数而出，郑师归纳为以下4个方面：一为肝失所藏，肝脉不养，虚风内生；二为土虚木陷，气机郁而不达，化火生风；三为气血亏虚，卫阳不固，感受外风，引动内风；四为暗耗阴血，耗伤肾阴，水不涵木，阳亢化风。郑卫琴教授认为脑瘤患者症状中所兼夹得风象多属前3个方面的虚风内动，较第四点肝阳上亢，阳亢化风者更为常见。

1.2 郑师临证中重视调补脾胃，一气周流 郑师强调脾胃同居人体一身之中央，谓之中州，是生命活动和气机升降的枢纽，黄元御在《四圣心源》中就写到“土枢四象，一气周流”。郑师对此解释为五脏分属五行对应五方，其余四脏腑以中土为轴，四象为轮，中气充足则轴运，轴运轮转，内外相合，气机得以周天运转不息。结合《素问·方盛衰论》“气上不下，头痛癫疾，求阳不得，求阴不审”，故郑师认为脏腑之气来源于脾阴升而化阳，清阳得升故能使肝木不下陷，浊阴不上逆。

郑师认为若中土枢转不利，升降失常，清阳不升，浊阴不降，肝木内陷，化火生风则头窍不利，痛从中生，故治疗中应重视土虚，从枢机入手，重视温运中焦，升降有序，脾升胃降，乃可得阴平阳秘，其次张仲景在《金匮要略·水气病脉证治篇》中指出“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”，亦能佐证此观点。所以郑师提出在肿瘤的治疗中只有保证中焦气机清灵，三焦元气畅通无阻，元气升而化阳，降而化阴，升降相宜，一身之气调畅，则无疼痛之忧。

2 郑老临证中重视脉症合参，随证加减

笔者在长期跟诊郑师的过程中发现，在临床上有些脑瘤患者常见以头痛、眩晕、恶心呕吐为主症，伴有目红赤肿痛，甚者视物不清、口干口苦，耳聋耳鸣、烦躁不安、神志不清，同时伴有四肢困重乏力、腹痛便溏，不思饮食，舌脉多以舌红苔薄白黄，舌底静脉稍有显现，脉右弦滑数，沉取软而无力，左脉寸小于关为主要特点。此类头痛，结合舌脉，四诊合参，郑师多辨为“脾土亏虚，木陷化风，虚火上炎”。观郑师治疗此类头痛用方在顾护中焦的同时伸展厥阴，隐隐有侯氏黑散之意。

郑师在肿瘤的治疗中强调专病专方的思想，在辨病的基础上根据舌脉及其兼症再进行辨证加减，处方中重用黄芪、党参、茯苓、白术、炙草、山药等同补中州脾土阴阳，健运脾土，阳虚者常加桂枝、细辛、附子、干姜等温药以助阳气；肿瘤患者见头痛，头昏、眩晕者加用天麻、菊花、川芎、蔓荆子、白芷、防风、川芎等祛风止痛；伴有虚热者加菊花、黄芩、牡蛎、珍珠母、蒲公英等药物滋阴清热，伴有恶心，呕吐者用大剂量茯苓、干姜，甚者加用姜半夏，此取仲景小半夏汤之意，伴烦躁不安、夜不能眠者酌加酸枣仁、远志、合欢皮、琥珀、茯神等安神之品，甚者加用磁石等重镇之品。

郑师在临床中运用此方时，常重用菊花，李时珍在《本草纲目》中记载“菊花，昔人谓其能除风热，益肝补阴，盖不知其尤多能益金、水二脏也，补水所以制火，益金所以平木，木平则风息，火降则热除，用治诸风头目，其旨深微。黄者入金水阴分，白者入金水阳分”。故用大剂量菊花以清虚火上炎，平木息风，同时配以桂枝，桂枝气温，禀天春和之木气，入足厥阴肝经，以疏肝行阳，升达厥阴之郁滞；矾石酸寒而涩，能整肃其秽浊，得石中精气，其质重，有重镇敛风之效。郑师认为3药相配，寒温并用，有收有散，以达清上炎之虚火，舒厥阴之郁滞之效，最为体现本方之精神。

3 验案举例

患某，女性，61岁，2016年6月无明显诱因下出现头晕头痛，伴恶心、呕吐，不欲饮食，于新桥医院查核磁共振提示：脑胶质瘤。并行根治术，术后病理提示：高级别胶质母细胞瘤。局部放疗40 Gy，3周15次联合替莫唑胺（TMZ）化疗，后单独使用替莫唑胺化疗3周期后因肿瘤再次复发，破裂导致腔梗而中断化疗。于2018年12月12日就诊，刻下：面红目赤，目珠稍外凸，头晕头痛，耳鸣不止，口干苦，烦躁，善太息，对答切题但语言謇涩，肢体困重乏力，右侧肢体震摇且活动不利，轮椅推入诊室，偶有肠鸣，不思饮食，恶心，呃逆，足心有凉气窜至腰部，寐不安（每日3 h），大便稀溏，每日1次，小便调畅，舌红苔薄白黄根部少苔，舌底静脉稍显现，脉弦滑略数，寸脉小于关脉，关尺沉取无力。证属土虚风动、上盛下虚，治以培土宁风、清上温下。处方：黄芪30 g，太子参15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，菊花30 g，山药15 g，干姜10 g，川芎15 g，桂枝10 g，牡蛎30 g，桔梗15 g，防风15 g，黄芩15 g，肉桂5 g，天麻10 g，全蝎6 g。15剂，水煎150 mL，分早晚2次饭前温服，每2日1剂。

2019年1月8日二诊：患者面色偏红，家属搀扶步入诊室，目珠外凸，头晕头痛大为好转，耳鸣消失，轻微口苦心烦，四肢乏力较前好转，右侧肢体震颤，活动不利，食欲好转，进食后稍有腹胀，呃逆，睡眠每日6 h，大便基本成形，每日1次，小便调，舌淡红苔薄白黄根部少苔，脉弦滑，寸小于关，关尺沉取有力。辨治同前，效不更方，仅上方易防风15 g为细辛5 g，易山药15 g为厚朴15 g，15剂，服法同前。

患者之后每月门诊随诊1次，均以此方加减化裁至今，未诉明显暴发性疼痛，偶有轻微头晕头痛可自行缓解，目前患者精神可，可自行拄拐行走，食欲可，睡眠安，二便调。

按语：患者脑瘤术后，正气亏虚，加之化学治疗伤及脾胃，胃气不护，己土亏虚，脾阴不升，气血化源不足，清窍失养，脾虚失摄，患者久病土虚木陷，郁而化火，脾土升清，木气郁结，导致虚火上炎，木郁越深则虚火越重，故见头晕头痛伴烦躁、耳鸣、口干苦，面红目赤，目珠外凸，中州脾土不运则见纳差便溏、脘腹胀满、肠鸣，四肢沉重无力；木郁生风，风性主动，则右侧肢体震摇，厥阴得脾气主升相助而调达，土虚木陷，风木不展则可见患者倦怠，寐不安。结合舌脉，郑师以侯氏黑散变通加减，全方以芪、术、苓、参四君子汤加减打底，补中运脾，鼓舞中气，以菊花补水制火，益金平木，配以防风，散骨肉间之风邪，祛经络间之留湿，引脾之清阳上达，合川芎、桂枝升厥阴风木之郁滞，同时桂枝、干姜相配亦可振奋胸中阳气，合姜亦取理中汤之意助四君子补中州，温运脾土，牡蛎、桔梗、黄芩配合菊花敛肃上炎的阳明燥金及清泄少阳相火，天麻为息风止眩之专药，全虫善搜经隧之风，再以小剂量肉桂引阳入阴，引火归元，火降则风息。

4 小结

侯氏黑散根据仲景原文其方组成由：菊花四十分，白术十分，细辛三分，茯苓三分，牡蛎三分，桔梗八分，防风十分，人参三分，矾石三分，黄芩五分，当归三分，干姜三分，芎藭三分，桂枝三分。上十四味，杵为散……常宜冷食……冷食自能助药力。方中菊花为君清上炎之虚火，合理中汤为臣温中健脾，桂枝、川芎展厥阴之郁滞，防风矾石相配，达祛外风敛内风之效，全方隐喻了温运中土，伸展厥阴之法度以求气机调畅，神机通利。郑师运用本方在肿瘤治疗中常易散为汤，乃遵李东垣所云“汤者荡也，去大病用之”，综上所述亦切合肿瘤病机。

郑师在肿瘤的治疗中尤为重视脾土的温运，和“一气周流”理论，郑师认为寒凉常碍中焦气运，故使用此方时每嘱患者饭前温服之。郑师对此解释为盖因中土得运则藏肾水可藏，相火得敛，燥金得降而风木得升，中土强健，脾升胃降斡旋顺利则气机通过四象轮转，通行无阻，可使机体达到“土枢四象，一气周流”的状态。现代有些医家认为侯氏黑散为“培土宁风”的代表方［13］，日本医家山田业广认为该方为驱头风，补脾胃，滋肝血之剂［14］。但郑师认为脾胃虚弱是癌症发生的根本原因［15］，从此角度出发，郑师在恶性肿瘤治疗上多以参类、黄芪二药打底［16］。同时郑师提出此二药可视为论治恶性肿瘤专病专方思想中之君药，以此在重视调补后天之本的基础上辨证加减，临证则多有良效。