王祥麒治疗乳腺癌行内分泌治疗后类更年期综合征经验※

郅忠怡,杨冠森,白鹿原,王祥麒

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南中医药大学第三附属医院,河南 郑州450008)

王祥麒教授,主任医师,医学博士,肿瘤学科负责人,从事肿瘤的临床、教学、科研工作30余年,是河南省知名中西医联合诊治恶性肿瘤专家,对乳腺癌的诊疗具备丰富的临床经验和独到的学术见解。乳腺癌是目前我国女性发病率和死亡率均排名第一的恶性肿瘤,乳腺癌的发生发展与体内雌激素水平密切相关,80%以上的乳腺癌患者雌激素受体表达阳性[1]。对于这些患者来说,内分泌治疗在抑制乳腺癌的复发、转移方面有不可替代的作用。乳腺癌的内分泌治疗(主要指药物治疗)通过降低患者体内雌激素水平,或阻断雌激素对乳腺癌细胞的作用阻止肿瘤细胞的生长繁殖,包括抗雌激素类药物与芳香化酶抑制剂,该疗法目前在临床上应用广泛[2],在乳腺癌的治疗中占据重要地位。然而内分泌治疗也伴随着一系列不良反应,临床称之为类更年期综合征,具体表现为面部潮红、多汗、头痛、失眠多梦、情绪焦躁、心悸、乏力、骨关节疼痛、阴道干燥或分泌物增多等,严重影响患者的生活质量,降低患者治疗依从性[3]。目前现代医学对此多采用局部或全身针对性处理,尚无理想的治疗方案[4]。中医治疗本病具有独特优势[5-6],王祥麒教授治疗乳腺癌行内分泌治疗后类更年期综合征经验丰富,疗效颇佳,现将经验介绍如下。

1 病机特点

1.1 以肾为本的内分泌调节轴 中医并无对乳腺癌行内分泌治疗后类更年期综合征的表述,其症状多见于“绝经前后诸症”“郁证”“不寐”“百合病”等论述中。中医认为,女性生殖、内分泌的调节主要基于肾-天癸-冲任-胞宫轴,此轴以肾为主导,由天癸调节,通过冲任的调约,在胞宫主司下表现出一系列生理活动特点[7]。王祥麒教授认为,乳腺癌行内分泌治疗后,肾-天癸-冲任-胞宫轴失调导致类更年期综合征的发生。天癸为先天阴精,藏于肾,冲任之脉起于胞中,循经上入乳房,属于肝肾。肾既为冲任之本,又是天癸之源,五脏之伤,穷必及之。肾-天癸-冲任-胞宫轴中任何环节的障碍,都会引起轴功能的失调,进一步加重肾的亏损,肾在女性内分泌调节中处于至关重要的地位。

1.2 以肝肾为主的五脏阴精亏损病理状态 《素问·上古天真论》中论述,女子七七之时,任脉空虚,太冲脉逐渐衰少,天癸衰竭。王祥麒教授认为乳腺癌患者大多处于此阶段,此时机体肾气渐虚,冲任二脉虚衰,天癸渐竭,真阴渐亏。患者行内分泌治疗前,多经手术、放化疗等治疗,进一步耗伤了肾气精血。《医贯》云肾为五脏真元之根,肾阴为一身阴气之源,乳腺癌患者行内分泌治疗后,肾-天癸-冲任-胞宫轴失调,肾中阴精愈发亏耗,导致其余诸脏阴精化源日益减少。又女子以肝为先天,以血为用,肝肾同居下焦,乙癸同源,肾藏精,肝藏血,精血同源而互生,故乳腺癌患者行内分泌治疗后多以肝肾阴精亏虚为主。

1.3 龙雷之火浮越于上 乳腺癌患者行内分泌治疗后出现诸多临床症状,普遍为龙雷之火浮越于上所致。肾为水火之脏,“龙潜海底,雷泽济中”,相交既济。肾水充足则龙雷不升。肾阴亏虚,水浅不养荣,相火浮越,火不归元,虚热内生。肝为木脏,条达畅茂全赖水以灌溉,水足则木旺,以顺其性,肾水不足,不能涵木,肝失所养,肝中相火无阴血制约,以致肝阳上亢,阴虚内热。又肾水上济心火,肾阴亏虚,心火失济而偏亢,心肾不交。综上所述,乳腺癌患者行内分泌治疗后所致类更年期综合征的根本病机为肝肾亏虚,相火浮越。

2 治疗原则

2.1 养其真以培本 治病求本,“正气存内,邪不可干”。王祥麒教授强调治疗本病时要养其真,培其本。临床治疗本病时以滋补肝肾之阴为主,辅以多层次、全方位滋养机体阴精,以培本养真。临床采用川牛膝、制首乌、枸杞子、女贞子四药专补肝肾精血;当归、白芍养血滋阴柔肝,同入肝、脾经;麦冬养阴益胃清心,归肺、胃、心经,功在佐金平木、扶土制木;生地黄入心、肝、肾经;知母归肺、胃、肾经,《用药法象》称知母“泻无根之肾火,滋化源之阴”;麦冬、生地黄、知母三药合用以滋五脏六腑之阴。以上一者以滋肝肾之阴为主,紧密结合本病病机特点;二者滋五脏六腑之阴,天地人合用,上中下三焦并补,多层次、全方位整体用药。

2.2 顺其性以祛邪 王祥麒教授认为,患者产生诸不适症状皆由龙雷之火浮越于上所致。上述女贞子、麦冬、生地黄、知母在滋补亏损之阴精的同时可清虚热,在一定程度上改善患者临床症状。但治疗时若只用滋阴清热之法,往往疗效不佳。在治疗时注重顺从其特性是王祥麒教授治疗本病的一大特色,可取得佳效,使上浮之火迅速归源,诸症自除。肾主蛰守位,肝体阴而用阳,是肝肾的生理特性。上浮之火归元,则必须枢机通畅,以助潜降。临床采用牡蛎、龙骨平肝潜阳,辅以郁金、当归、白芍疏通气血,通畅枢机而使浮火得以迅速潜降,同时避免大量应用滋阴药而致血瘀。肝体阴而用阳,用同入肝经之僵蚕、蝉蜕、钩藤、首乌藤四药,结合肝脏特性,育阴潜阳、养阴安神。川牛膝引火下行,合诸药使上浮之火潜降于下,引火归元,事半功倍。王祥麒教授认为,临床用药若遵其性,往往可以取得佳效。

3 辨证加减

若烘热汗出较重,加浮小麦、大枣之余,加大知母、生地黄、白芍用量;大便秘结者,加瓜蒌、火麻仁;纳差者,加白术、茯苓、神曲、炒麦芽;不寐者,加酸枣仁、珍珠母、磁石;乏力者,加太子参、炙黄芪;口干苦者,加少量黄连;气郁甚者,加柴胡、郁金、枳壳;关节疼痛者,加木瓜、杜仲、川断片、桑寄生。

4 病案举例

患者,女,48岁,2018年10月20日初诊。左乳腺癌术后化疗6个多月,行内分泌治疗。患者2018年4月11日于某医院行左乳肿块手术切除,病理及免疫组化(IHC)示：(左乳)浸润性癌,雌激素受体(ER,90%＋强),孕激素受体(PR,50%＋中),增殖细胞核抗原(Ki-67,约80%),人类表皮生长因子受体-2(Her-2,0)。术后行化疗6周期(表柔比星＋环磷酰胺＋脂质体紫杉醇)。化疗结束后口服他莫昔芬片行内分泌治疗至今。刻下症：烘热汗出,手足心热,乏力,头晕,目眩,咽干,胁痛,失眠多梦,纳可,大便干,小便正常,舌瘦红,无苔,脉弦细数。证属肝肾阴虚、相火浮越,治疗采用滋阴养血、引火归元法。方药如下：太子参30 g,川牛膝15 g,制首乌15 g,枸杞子15 g,女贞子15 g,生地黄15 g,知母15 g,麦冬20 g,当归15 g,白芍15 g,生龙骨30 g(先煎),生牡蛎30 g(先煎),郁金15 g,僵蚕15 g,首乌藤30 g,钩藤15 g(后下),蝉蜕12 g,炒酸枣仁15 g,火麻仁30 g,甘草片6 g。15剂,每日1剂,早晚水煎后分服。15 d后二诊：患者诉头晕、目眩、胁痛好转,乏力较前减轻,仍失眠,烘热,汗出减少,咽干,舌瘦红,少苔,脉细数。患者症状好转,守上方去火麻仁,太子参、麦冬改为15 g,续服15剂。其后每半个月辨证加减药物,患者3个月后诉已无诸症。

按语：患者48岁,处于“女子七七天癸竭”状态,行手术、化疗后,肾气精血亏虚,服用内分泌药物他莫昔芬片后,肾-天癸-冲任-胞宫轴失调,肝肾阴精亏虚,相火浮越。肝络失滋,经气不利则胁痛;肝为刚脏,体阴用阳,木失水滋,肝阳亢于上则头晕,目眩,咽干;烘热,手足心热,汗出,失眠多梦,舌瘦红,无苔,脉弦细数等均为肝肾阴亏、相火内炽之象。本方中,川牛膝、制首乌、枸杞子、女贞子、生地黄、知母、麦冬合用,以肝肾为主,滋养五脏六腑阴精以培其本;当归、白芍、郁金通畅枢机,活血化瘀,助龙骨、牡蛎潜降浮火,引药下行。僵蚕、首乌藤、钩藤、蝉蜕育阴潜阳、养阴安神,合炒酸枣仁滋养心肝阴血,加大安神之力。苦甘能化阴,甘草之甘合知母、生地黄等药之苦,化阴以助药力。同时甘草既能调和上下,又能和缓药性,使药力作用持久;同时加太子参平补气阴,改善乏力症状;火麻仁润肠通便。本方组方巧妙,滋阴养血,引火归元,体现养其真、顺气性的治疗思路,滋阴而培其本,降火而清其源,标本兼顾,用法得当,使肝肾之阴渐复,相火潜降于下,阴阳调和,诸症自消。

5 结语

目前,内分泌治疗在乳腺癌治疗中的应用越来越广泛,其治疗时间也愈发延长,从原来的5年到如今的5～10年[8]。大多数乳腺癌患者接受内分泌治疗后会呈现不同程度的类更年期综合征症状,对患者的心身和生活质量产生很大的影响,减轻这些负面影响对于患者十分重要。王祥麒教授强调,治疗乳腺癌行内分泌治疗后类更年期综合征时,应发挥中医药优势,紧密结合原发病乳腺癌和本病的病机特点,辨证论治。同时因为原发病乳腺癌的存在,患者心身、经济皆存在巨大的压力[9],药物治疗之余,关注患者心理状态,结合中医情志护理[10],能够更大程度减轻患者痛苦,延长患者生存期,提高生活质量。