新型冠状病毒新瘟疫倒逼中医药理论创新——“河舟码头学说”与病证结合分层诊疗

张相鹏,王 栋,苏贻岭,李海莹,王红霞,张培红,武 宁,曹东义

(1．.山东省日照市岚山区人民医院,山东日照276808;2.河北省中医药科学院,河北石家庄050031;3.河北中医学院,河北石家庄 050011)

2019年12月,湖北省武汉市爆发了新型冠状病毒肺炎,简称“新冠肺炎”,随着疫情的发展逐渐蔓延到全国,这一疾病被列为乙类传染病,按甲类传染病管理[1]。王玉光等[2]提出本病属“湿毒疫”。《黄帝内经》记载：“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”说明致病人群的普遍易感性和症状的相似性。《伤寒杂病论》载：“以伤寒为毒者,以其最成杀疠之气。”《瘟疫论》载：“疫者,感天行之疠气也。”《温病条辨》载：“疫者,疠气流行,多兼秽浊。”说明此病的病因非一般邪气。

西医治疗新型冠状病毒肺炎,尚无特效药物。而中医治疗瘟疫,有着丰富的经验和方药。中医学的创立和发展,其实是一部与瘟疫斗争的历史,从而形成众多中医经典著作,构建了中医理法方药于一体的辨证论治体系,主要包括以六经辨证的伤寒和以卫气营血辨证、三焦辨证的温病两大学派。

国医大师邓铁涛教授在2003年SARS(重症急性呼吸综合征,简称“非典”)爆发之际,最早提倡中医介入治疗,称战胜非典“我们有个武器库”[3]。17年后面对新冠肺炎,中医医生如何使用好这个“武器库”,如何认识该病,如何从伤寒学派、温病学派中得到启示,如何从寒温统一的思路中发挥中医优势治疗该病,本文进行以下探讨。

1 寒温统一辨治的紧迫性

面对新冠肺炎,中医该怎样认识这种疾病,仅仅是“湿毒疫”“寒湿疫”“湿热疫”吗?属于伤寒吗?属于温病吗?该选择伤寒的六经辨证,还是温病的卫气营血、三焦辨证?这些困惑得不到解答,会影响对疾病的判断和治疗。如何使伤寒与温病统一,建立完整的中医外感热病诊治体系,不仅对新冠肺炎的辨证论治十分重要,而且对今后中医应对其他未知的传染病也有指导意义。

由于对温病学理解的片面性,或西医细菌、病毒的影响,在疫病初期就应用苦寒之药清热解毒,易造成疾病早期的误治失治[4]。表证阶段的治疗是中医治疗疫病非常关键的时期,影响整个治疗的成败。表证阶段采用正确治疗,争取疾病不向里传变,以防出现心阳暴脱,邪毒内闭。新冠肺炎同样如此,早期突出中医介入治疗,应用解表法。根据患者体质不同,兼夹邪气的不同,选择辛温解表或辛凉解表,辨证论治,切不可固执于寒温不两立,以伤寒之偏见无视温病,或以温病之偏见无视伤寒。寒温争论的焦点也在于解表法,随着外感热病的发展,逐渐产生了辛凉解表法,辛温、辛凉两种解表法共同完善了热病的治疗大法[5]。

瘟疫的发展变化转归,重点看患者的正气(元气),实则阳明化燥,虚者太阴化湿,伤寒专死下虚人,病情随时可能会出现伤寒的阳明病,温病的气分营分血分病也会出现少阴亡阳,成为难治的急危重症。此时虚虚实实,真真假假,虚实难辨,真假难辨。不能固守叶天士之言：“热减身寒者,不可就云虚寒而投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也。”所以新冠肺炎如果突变虚寒,转为内伤的亡阳证候,不能死守温病法则,须回阳救逆,应用姜附辈,但也不可滥用。

国医大师邓铁涛积极提倡外感热病统一寒温辨证,以此创建中医发热病学,研究发热病的诊治规律[6]。邓老主张要用发展、辩证的眼光看待伤寒与温病,既知其所长,也识其所短,认为“温病学说是仲景学说的发展,大大补充了仲景的《伤寒论》,两者合起来才成为比较完整的外感热病学说,分开则均有所偏,各有所不足”[7]。

《黄帝内经》提出“今夫热病者,皆伤寒之类也”,给广义伤寒病因学说打下了基础。《难经》明确指出“伤寒有五,有中风、伤寒、热病、温病、湿温”,丰富和发展了热病学的范围,为后世伤寒学和温病学的发展奠定了基础。伤寒与温病逐渐融合的战略构想,回归热病统寒温,走出寒温之间“以谁为主”的争论,实现寒温统一,更有利于指导临床诊治[8]。

2 河舟码头学说指导寒温统一辨证

寒温之争由来已久,寒温统一也有颇多论述,统一的基础在哪里,有没有可以指导的理论模型?我们提出借用“河舟码头学说”,指导寒温统一的理论难题。

河舟码头学说是曹东义教授在《热病新论》中提出的：“病像河流,证如舟,系列方药似码头。”[9]曹东义教授在其著作《寒温统一辨治外感病》中做了详细论述,用形象的比喻解释了疾病(河)、证候(舟)、方药(码头)之间的关系。疾病是一个动态过程的描述,像河流一样流动不居;证表示某一时段的病理阶段,就像河里流动的小船;中医的方药就像是码头,确保小船顺利靠岸,使病证得以解除[10]。伤寒学派和温病学派都是治疗瘟疫的经验总结,形成了成熟的辨证论治体系。这一系列的方药(码头),都不可厚此薄彼,要辨证论治,吸取各家之长。河舟码头学说为寒温统一提供了理论化的假设模型,为构建寒温统一的中医外感热病临床治疗体系提供了理论借鉴。河舟码头学说说明了疾病发生、发展、变化的恒动观,治病不能固守一理、一法、一方、一药,一成不变。医圣张仲景告诫要“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。《温热论》亦曰：“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血。否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣。”

所以,治疗新冠肺炎应该考虑疾病的整体性、动态性、传变性,要谨守每一阶段的病机特点,打破伤寒、温病之偏见,寒温统一,整体考虑,谨守病机,各司其属,有是证用是药。

3 病证结合分层诊治

中医的诊疗特色是病证结合的诊治模式[11]。按照河舟码头学说理论,以热病统寒温的思路,在热病(传染病)的一级病名下,分广义伤寒病、广义温病、广义瘟疫的二级病名;再把伤寒的六经病,温病的卫气营血病、三焦病分为三级病名。病下设证,如太阳伤寒证、太阳中风证、太阳蓄水证、太阳蓄血证、阳明经证、阳明腑证、少阳半表半里证、太阴脾虚证、少阴亡阳证、卫表不和证、邪热犯肺证、热入营血证等。病在变,证亦变,病证结合,突出辨证。证是中医最基本的诊治单元,是某一时段病机的集中体现,就像移动的小船,需要对应的码头(方药),使其紧急上岸获得救治。综合上述,把伤寒和温病历代辨证思路和有效方药都融合在以热病统寒温的病证结合、分层诊治的体系中[12],既有利于集中优势,统一思维,不致慌张错乱,更有利于中西医的交流和总结。

那么在这个以热病统寒温,以河舟码头学说为指导,病证结合分层诊治的体系中,如何选择简便有效的辨证方法?笔者认为可以融合伤寒、温病的辨证方案,采用三纲辨证,即卫表证、半表半里证、里证的辨证方法,然后再辨每一纲的寒热、虚实,选择合适的方药治之。笔者对国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室发布的“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第5版)”的临床资料进行分析,以新冠肺炎为例,解析以寒温统一辨证施治的思路。

首先,本病有由表入里、由轻到重、由重转危的传变规律。疾病早期,或潜伏期,或新型冠状病毒核酸检测阳性确诊之前,可能会出现不典型的卫表证(即出现轻微的头痛、恶寒、发热、咽痛、鼻塞、流涕等表现),或存在较长时间的表证阶段,这一时期可辨为卫表证。根据患者的体质不同,分为卫表的寒证和热证,可选择辛温解表的桂枝类方、麻黄类方、柴胡类方等,或者辛凉解表的银翘散、桑菊饮等。总之要遵循“其在皮者,汗而发之”“善治者,治皮毛”的原则,迅速解其表,透其邪,救其萌芽。这也是为什么主张中医早期介入治疗的原因。

其次,以患者出现乏力为标志,说明疾病已经进入发展变化期,表现为正气不足,邪实蕴盛,正邪交争,处于焦灼难解之困局;继而会出现高热、干咳、腹泻、呼吸困难和/或低氧血症的较重表现。这一时期的病理邪气,或为湿热、寒湿、痰瘀、热毒等。此时为疾病由表入里的关键时期,也是治疗的关键节点。这个阶段可以辨为半表半里证,根据患者体质不同,则会出现不同寒热、虚实的病机特点,实则阳明化燥热、湿热、热毒,虚则太阴化寒湿、痰瘀。治疗可选用白虎汤、达原饮、清瘟败毒饮、大柴胡汤、三仁汤、甘露消毒丹、理中汤、藿香正气汤、千金苇茎汤等。

最后,当患者快速进展为急性呼吸窘迫综合征,出现脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍时,疾病已进入由重转危的里证阶段。体质不同,应显不同,或为伤寒的三阴证,或为温病的营血证。三阴证选择四逆辈或温开的苏合香丸,热入营血选择清营汤、犀角地黄汤类或凉开的安宫牛黄丸。但是死证往往会出现突变虚寒、转为内伤的亡阳危证,危急时刻,回阳救逆,救阳为急,以防暴脱,可选用参附汤、四逆辈、破格救心汤等。

4 结语

由于传染病发病的特殊性、传染性、破坏性,对于中西医都是巨大的挑战。在中西医并存的时代,面对新冠肺炎大面积的传播流行,中西医应该团结合作,发挥各自优势,破除学派偏见,共克顽疾。传染病从发病到治愈或死亡,是动态的发展变化过程,抓住每个阶段的病机特点,做到病证结合分层诊治,选择合理的治疗方案尤为重要,这也是辨证论治的体现。中医治疗的优势在于确诊之前、发病之初就能展开救治。中医有伤寒、温病两大辨证论治的体系,如果将两大法宝充分发挥,建立寒温统一、病证结合、分层诊治的辨证论治体系,将拯救更多的生命。