郑进教授祛风宣肺治疗风咳经验整理

王雪梅，蔡碧波，郑进

(1.云南中医药大学基础医学院，云南 昆明 650500；2.云南省第一人民医院，云南 昆明 650011；3.云南省卫生健康委员会，云南 昆明 650200)

风咳一证由晁恩祥教授提出，临床表现为咳嗽阵作，干咳少痰或无痰，伴有咽痒[1]。《咳嗽中医诊疗专家共识意见》[2]中提出风盛挛急证表现为咳嗽阵作，干咳少痰或无痰，气急，呛咳，对寒热变化、异味较敏感等风邪致病之象，实质是气道的高反应性。风咳主要病机为风邪侵犯肺部而致伤津化燥，引起干咳、咽痒，临床辨治应以止咳化痰、辛温散风为主要原则。现代医学之咳嗽变异性哮喘、感冒后咳嗽、过敏性咳嗽，鼻后滴流、食管反流为主的咳嗽属于风咳的范畴。其他如慢性阻塞性肺病急性发作、肺纤维化，亦有部分患者以咳嗽气急为临床表现，可按风咳论治。其中，咳嗽变异型哮喘也称为过敏性咳嗽是一种特殊类型的哮喘，由于近年来发病率持续上升，且容易误诊治疗效果不理想。风咳的临床表现大多持续4周以上，以干咳无痰为主要表现，在有氧运动、遇冷空气刺激后咳嗽加重，没有明显胸闷气促喘息的症状，临床上无发热、痰黄稠等表现，甚至经过长时间抗菌药物治疗任然无效，而应用支气管舒张剂则咳嗽症状明显缓解，支气管激发试验提示气道高反应性，曾有过敏病史，过敏源检测阳性皆可辅助诊断。郑进教授(第六批全国名老中医师带徒指导教师)临床治疗中医肺病30年，对该病进行了深入研究，提出“风邪袭肺”病机说，并将其应用于临床取得良效。

1 重视外邪恋肺、风邪入络的病机

风咳符合“风善行数变”“风性挛急”“风盛则动”“风盛则痒”的特点,表现为急迫性，挛急性刺激性咳嗽，以及突发、突止，咽痒。隋代巢元方《诸病源候论·咳嗽候》“久咳嗽上气者，是肺气虚极，风邪停滞，故其病积月累年，久不瘥”。外邪袭肺，失治误治，迁延不愈，邪气恋肺不解，脏腑功能失调，内有痰浊阻滞，肺失宣肃，久则气血运行不利，风、痰、瘀交阻而致病，临床以呛咳阵作，喉痒或胸中作痒为主。

风咳属于本虚标实证，“风为标，脏虚为本”，既有“风邪致病”的特点，又得认识到五脏本虚是导致本病反复发作、缠绵难愈的关键。本病迁延不愈，久病则虚，病理性质为本虚标实，以气血亏虚为本，风邪犯肺为标。“风为百病之长”，故本病常常合并感受其他外邪；“风邪犯肺”为重要病因病机。风邪分为内风与外风，“风邪伏肺”成“内风”，如遇“外风”触发共同致病。同时本病发时主要在肺，但久病必虚，久咳日久则伤及脾肾。晁恩祥[3]认为风咳的病位主要在肺,又常常累及气道。史利卿[4]提出风邪为多种咳嗽敏感性增高为特征的慢性咳嗽的病因的观点。因此，本病病因分为外感六淫和内邪犯肺两大类，主要致病因素为风，病变主要在肺与气道，与肝、脾有关，久则及肾，病机为风邪犯肺，肺气失宣,气道挛急，病理性质当属本虚标实。

2 重视审证求因、病证结合的思维方法

咳嗽病因复杂，注意审证求因，应当结合现代医学检查方法，明确疾病性质，把握疾病的变化和发展趋势，选择合适的治疗方案,切勿见咳止咳。如现代医学提出鼻炎、咽炎、食道反流、过敏、心理因素等亦是慢性咳嗽的重要成因，与中医“非独肺也”的观点相符。在治疗时鼻炎后滴漏所致，可选苍耳子、辛夷、石菖蒲、郁金宣肺开窍；食道反流咳嗽见白天或直立咳嗽，与进餐有关，或有嗳气、泛酸、胸骨后烧灼感，可选用旋覆代赭汤、小柴胡汤、温胆汤、左金丸、半夏泻心汤平复肺胃上逆之气。另外，因咳嗽是人体正气祛邪外出的反应，不能见咳止咳，需须审证求因。治疗中当以治肺(宣肺、清肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺)为主，还应当注意调治脾胃、清肝疏肝、补肾纳气等，重视脏腑之间的关系。

3 重视宣降肺的气机，用药轻宣灵动

郑进教授主张风咳应当以疏风宣肺为基本法则，同时结合感邪性质、所涉及脏腑，施以益气(温阳)祛寒、滋阴清热、养血润燥、宣肺通窍、清利咽喉、息风缓肝、肃肺和胃和降气通腑等法。肺为华盖，主宣发肃降，肺失宣发则肺气不利，郁闭为咳；肺失肃降则肺气不降，上逆为咳。肺为娇脏，不耐寒热，喜润恶燥，治宜辛平甘润，肺气自降，清肃之令自然得行。在临床中宣法以宽胸理气、疏通肺气为主，常用桔梗、前胡、薄荷、荆芥；降法以降气化痰平喘为主，常用苏子、杏仁、半夏、莱菔子、紫菀、款冬花、枇杷叶。一宣一降，疏利气机，能达到更好治疗效果。

郑进教授认为风咳寒热之证不突出。治疗上遵从叶天士《临证指南医案》“若因风者，辛平解之”的原则，疏风宣肺、缓急止痉、止咳利咽，组方常采用炙麻黄、苏叶、蝉蜕、地龙、牛蒡子疏风宣肺；紫菀、款冬花、百部、杏仁、炙枇杷叶宣肺止咳；地肤子、白鲜皮、小白附子缓急、舒缓气道。风邪犯肺兼热者，加炒黄芩、瓜蒌壳清肺化痰；风邪犯肺兼寒者，加荆芥、防风、麻黄疏风辛温散寒；阴虚肺燥，加五味子、麦冬、苏条参养阴润燥。久病入络，常加丹参、川芎、桃仁、红花活血行瘀；病情缓解后尚应继续服用调补肺肾药，以标本兼顾，扶正固本。

因此，在治疗风咳中应当病证结合，先诊病再辨证，在特殊情况下也可先辨证再诊病。针对咳嗽的具体症状，宣畅肺之气机，治其标；另一方面，辨其证候具体病机，清热化痰，或温肺化饮，或祛风解表，培补肝肾治其本。同时发现久病患者以肺、脾、肾三脏虚证居多，当患者处于缓解期时，应当固本培元,并根据患者体质偏颇，分肺、脾、肾三脏之虚，有所侧重，同时注意时令、地域选方用药。

4 病案举隅

代某，男，16岁， 2019年3月12日初诊。以反复咳嗽半年为主诉前来就诊，自述半年前因外感出现咳嗽，夜间、受寒或闻异味以及平躺后均有不同程度加重，曾在当地医院就诊，服用氯雷他定片、孟鲁司特钠、复方甘草片等稍有缓解，此后患者咳嗽反复发作，经西药抗感染、抗炎、止咳平喘等治疗后无缓解，咳嗽进行性加重。现症见：咽喉痒，干咳伴喘少痰，口干喜饮，二便调，舌尖红苔白腻，脉弦细。治法：宣肺祛风,兼顾清热。处方：桔梗12 g，前胡12 g，紫苑12 g，浙贝母20 g，百部15 g，杏仁12 g，麻黄10 g，射干10 g，五味子10 g，牛蒡子12 g，炒黄芩12 g，法半夏12 g，枳壳15 g，瓜蒌壳15 g，僵蚕15 g，小白附子(先煎1 h)12 g，地肤子12 g，枇杷叶15 g，甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：2019年3月19日，咳嗽症状好转，不影响正常生活和工作，仍有咳嗽伴喘，轻度咽痒，咽干，舌尖红，脉弦。上方加白鲜皮15 g，诃子10 g，麦冬20 g，沙参15 g，旋覆花15 g。

三诊：2019年4月23日，服用第2个疗程后，症状又较前好转。咽痒偶发，咳嗽，每天2次大便，纳可，喜饮，舌淡红苔白，脉弦。处方：白附片30 g，桂枝15 g，细辛6 g(后下)，干姜10 g，浙贝母15 g，法夏15 g，桔梗15 g，紫苑15 g，百部15 g，杏仁10 g，麻黄10 g，瓜蒌壳15 g，旋覆花15 g，代赭石15 g，白鲜皮15 g，僵蚕15 g，茯苓20 g，炒白术15 g，薏苡仁30 g，炒神曲15 g，制枇杷叶15 g，甘草6 g，五味子15 g，生晒参15 g，炙黄芪30 g。7剂后咳嗽痊愈。

按语：患者反复咳嗽属于风咳范畴，风邪犯肺，咽痒咳嗽伴喘是其主诉，方中运用止嗽散宣肺理气，其中麻黄宣肺，杏仁降气，百部、款冬花、前胡、旋覆花下气化痰，法半夏燥湿化痰，牛蒡子、炒黄芩清宣肺热，瓜蒌壳、枳壳清肺宽胸理气，僵蚕、小白附子、地肤子、枇杷叶祛风润肺,治风咳之必备。全方用药，清宣灵动，重视中焦气机畅通，寒热并用，避免损伤娇脏。二诊中，考虑到药物虽然发挥疗效，但喘的症状仍然存在，故增加降气平喘润肺的白鲜皮、诃子、麦冬、沙参、旋覆花。三诊中重点考虑扶正培本的用药，所以在止嗽散的基础上采用白附片、生晒参、炙黄芪等温补阳气的扶正之品，桂枝、细辛等温通阳气，并加入神曲、薏苡仁、茯苓、炒白术等健脾益气、化痰祛湿之品，杜绝生痰之源,稳固气机调畅。在三诊中肺、脾、肾三脏同治，注意顾护津液，防止辛温燥热伤肺，寒热并用，咳嗽痊愈。

5 小结

风咳是慢性咳嗽中常见到的一种类型，现代医学中的咳嗽变异型哮喘，可归入风咳范畴，在临床上常常被误诊，病程反复，大多迁延不愈，临床治疗颇为棘手，存在不合理使用抗生素的问题，给患者造成了不良影响。郑进教授多年治疗肺病积累的经验，认为该病的基本病机是正气虚弱、脏腑失调，风邪犯肺，由于风邪内伏于肺，余邪不尽，外邪引动，咳嗽迁延不愈。郑进教授重视辨证，肺、脾、肾同调，宣上畅中，顾护津液，祛风宣肺、温中有清，寒热平调，温而不燥，降中有升，效果较好。