中医药治疗糖尿病肾病研究进展

黄 盛,杨乾韬,朱 鑫,张金红

(1.湖北民族大学,湖北 恩施445000;2.湖北省恩施州中心医院,湖北 恩施445000)

糖尿病肾病(diabetic kidney disease,DKD)是长期的糖代谢紊乱引起的慢性肾脏疾病,是糖尿病较为严重的微血管并发症。持续性蛋白尿是DKD最典型的表现之一,此外还包括血压升高、肾小球滤过率(GFR)下降及心血管相关事件死亡率增加[1]。DKD是导致终末期肾脏疾病(end-stage renal disease,ESRD)的主要原因,已然是一个重大的公共卫生问题。对于DKD的具体治疗可分为4个方面:控制血糖、控制血压、预防心血管疾病,以及抑制肾素-血管紧张素系统(RAS)。RAS阻断药物是目前唯一具有最佳证据支持的治疗方法[2]。

《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》指出DKD早期筛查十分关键,注重新型抗高血糖药物(如GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂)的优化降糖治疗,强调生活方式干预与药物控制的综合规范化管理[3]。近年来,在中医理论指导下的DKD治疗方案不断更新,于临床亦有佳效。本文从中医病名、病因病机、临床治疗方面阐述DKD的中医药研究进展。

1 DKD中医病名探讨

中医学对DKD的认识最早可追溯到《黄帝内经》,但历代医书中均未见确切的中医病名,多根据消渴出现的并发症,如尿浊、水肿、关格等进行记载。唐·王焘《外台秘要》引《古今录验方》云:“渴而饮水不能多,但腿肿脚先瘦小,阴痿弱,数小便者,此是肾消病也。”最早提出“肾消”概念,DKD的含义与之大致相符。现代医家对DKD的中医命名也有不同见解。林兰教授结合DKD Mogensen分期,根据不同临床表现将DKD早期定义为“虚劳”,中期定义为“水肿”,晚期定义为“关格”[4]。仝小林等[5]认为DKD应分为“消瘅肾病”与“脾瘅肾病”。吕仁和教授据《黄帝内经》中相关论述将糖尿病分为脾瘅、消渴、消瘅3期,DKD属于消瘅期,将其命名为“消渴病肾病”[6]。

2 DKD中医病因病机

DKD由消渴发展而来,与消渴有关。《灵枢·五变》中提到“五脏皆柔弱者,善病消瘅”,说明先天禀赋不足是消渴发病的重要因素。结合现代医学研究及社会发展变化,有学者将DKD病因总结为禀赋缺失、饮食不节、情志失调、劳逸过度、失治误治[7]。由于DKD病程长,其病机在不同疾病阶段有相应的发展规律,可由气阴两虚渐至肝肾阴虚或脾肾阳虚,再至气血阴阳俱衰,兼有气滞、血瘀、湿热、浊毒等邪实。近年来,众医家以传承先辈思想为前提,融入现代医学理念,创新性地提出了对DKD的诊疗卓有建树的思想理论,丰富了中医学对DKD的认识。

2.1 微型癥瘕理论 吕仁和教授首次提出肾络“微型癥瘕”理论,认为DKD的病机在于消渴迁延不愈,耗伤人体气阴,痰、瘀、热等病理产物胶结于肾脏,形成微型癥瘕,终致肾之体用失司[8]。瘕为气聚,癥为血积,瘕聚渐至癥积的过程,从现代医学观点看,可能是肾小球基底膜增厚和系膜基质增生进展为结节型和弥漫型肾小球硬化的过程。

2.2 毒损肾络理论 南征教授认为“毒损肾络”为DKD发病的关键病机,此病机贯穿DKD病程始终[9]。素体肾虚,消渴经久不愈,肾络中气滞、痰凝、瘀血、水湿胶着蕴积,逐渐化生毒邪,导致肾脏虚损,肾之体用失职[9]。因此,治疗时以活血化瘀、解毒通络为根本原则。

2.3 态靶因果思想 仝小林教授从传统中医思维出发,参考现代医学诊疗理念总结出“态靶因果”临证思想,对临床指导DKD的治疗起到关键作用[10]。治疗时须整体把握DKD虚实夹杂之“态”,虚有气血阴阳之异,实有痰浊、水饮、血瘀、浊毒之别,并分析各阶段主证及临床指标精确定“靶”,如症状以乏力为主,常予以黄芪;以水肿为主,常予以茯苓、泽泻;尿蛋白高,予以丹参、黄芪、水蛭;血肌酐升高,酌情加入大黄;血脂异常,常用红曲等。治疗须充分了解DKD发病之“因”,脏腑虚弱是基本条件,肾络受损本质为肾脏的血流微循环障碍。预见DKD发展最终之“果”,以未病先防、既病防变之观念,实现早期治疗,延缓发展进程,避免出现ESRD的临床结局。

2.4 体质辨识 赵进喜教授基于吕仁和肾络微型癥瘕论,将中医体质学说渗透其中,认为DKD早期阶段可表现为瘀血、气郁、阳盛、湿热等体质,中期以痰湿体质为主,晚期出现浊毒伤血甚则伤神,多为肝风内动体质[11]。DKD多见“少阴体质与厥阴体质结合”体质,核心病机为气阴虚兼瘀郁,故治疗宜调补气阴,兼化瘀行气。

3 DKD的中医药治疗方法

3.1 经方辨证新用 倪青教授主张DKD分期分型论治,认为DKD早期属脾气虚、气阴两虚之证,宜用生脉散合七味白术散加减;中期以肾气虚为主,肝肾阴虚者可选一贯煎、六味地黄丸;脾肾阳虚者予以实脾饮、济生肾气丸合真武汤等;后期为肾阳虚、阴阳俱虚之证,常用金匮肾气丸加减[12]。旷惠桃教授认为糖尿病肾病早期属气阴两虚、燥热夹瘀证,宜使用知柏地黄汤加减;中期属肝肾阴虚证,施以六味地黄丸合一贯煎加减。脾肾气虚者,用金匮肾气丸加减;肾衰竭期阴阳两虚证者,治以温阳益气、滋阴利水[13]。张景祖等[14]运用金匮肾气丸加减治疗阴阳两虚型DKD患者,可明显改善肾功能及降低血糖。

3.2 自拟经验方 张宁教授认为,气虚、血瘀贯穿DKD始终,治法当以补肾、活血为宗,总结出益气养阴活血方,由太子参、麦冬、生地黄、山萸肉、当归、茯苓、泽泻、丹参、黄芪、杜仲等组成,不仅能降低尿白蛋白排泄率(UAER)、缓解症状,在改善精神状态层面亦有显著疗效[15]。梁晓春治疗DKD肾功能不全时重视调补脾肾,强调在病程早期即予以活血泄浊药,自拟补益脾肾、活血泄浊方,由墨旱莲、女贞子、黄芪、茯苓、泽泻、倒扣草、土茯苓、土大黄等16味药组成,能较好延缓病情的进展[16]。张建平教授认为早期DKD出现尿微量蛋白为肾之精微流失,故治疗从风窜肾络、气虚失摄入手,提倡灵活运用虫类药,如白僵蚕、蝉蜕、地龙、乌梢蛇等,并自拟搜风摄白汤治疗早期DKD患者,疗效颇佳[17]。

3.3 中成药 邢建月等[18]运用二参益气补肾胶囊治疗气阴两虚兼血瘀证DKD患者,结果提示二参益气补肾胶囊不仅能降低患者尿微量白蛋白,还能保护肾功能。黄雅兰等[19]运用百令胶囊联合RAAS阻断剂治疗早期DKD,结果显示该方能有效降低患者24 h尿蛋白排泄率、24 h尿微量白蛋白、血肌酐,为早期DKD患者提供了更佳的治疗选择。刘红利等[20]基于“运脾津、通脾络”治疗思想,应用津力达颗粒(含人参、麦冬、苍术、苦参、黄精等成分)加通心络胶囊(由人参、赤芍、水蛭、蝉蜕、降香等组成)治疗DKDⅢ期患者,结果提示该方能有效改善胰岛素抵抗,明显降低血糖、血脂。

3.4 中医外治法 针灸可通过对穴位进行针刺或艾灸等操作,激活人体免疫调节系统,达到防治疾病的目的。研究表明,DKDⅡ期、Ⅲ期为针灸治疗的最佳介入时期,选取穴位多集中在足太阳膀胱经、足太阴脾经、足阳明胃经,同时应注意辨病与辨证相结合,进行配伍选穴[21-22]。胡静等[23]观察益肾活血泄浊方联合陆氏针灸治疗DKDⅢ期患者的临床疗效,使用穴位处方第1组为肝俞、脾俞、三焦俞、肾俞,第2组为腹哀、腹结、关元、章门、足三里,结果显示患者尿蛋白及各项生化指标下降效果明显。中医将尿素、肌酐等代谢产物归为“浊毒”范畴,而中药灌肠法即是将汤剂注入结直肠,利用肠黏膜的通透性促进体内浊毒随肠道分泌液排出体外的治疗方法。王红军等[24]利用结肠透析联合中药保留灌肠,治疗DKDⅣ期患者,中药取生大黄、蒲公英、赤芍、泽泻、煅牡蛎、青黛、枳壳等,结果提示观察组(结肠透析联合中药灌肠)治疗总有效率为93.1%,24 h尿蛋白定量、血肌酐及尿素氮下降水平均优于对照组(单用结肠透析)。此外,亦有医家运用穴位贴敷、中药足浴等方法辅助治疗DKD。与口服药物相比,外治法操作简便易实施,能缓解肝肾代谢负荷,且无明显不良反应,较好地弥补了内治法的不足。

4 小结

DKD发病机制复杂,西医治疗如降糖、降压、调脂等,对延缓疾病进展有益,但仍有部分患者难逃ESRD的最终结局。近年来中医学者通过对DKD病名、病机理论、临床治疗进行了深刻研究,丰富了中医学关于DKD的认识。临床方面,中药治疗DKD可有效改善患者症状及生化指标,且中药不良反应较小,对于延缓肾功能进展大有裨益。此外,中医药治疗具有辨证论治、病证结合的独特优势,更加突出个体化。但同时应当正视不足,目前DKD的辨证分型标准与疗效评定指标尚未统一,许多临床研究样本量小,证据级别较低。在今后的科研工作中,应对中药作用靶点和机制进行深入研究,为中医防治DKD提供更为可靠的依据,从而更好地服务于广大患者群体。