三仁汤加减治疗湿温型亚急性甲状腺炎验案1则

2020-01-13李胜萱

中国民间疗法 2020年19期

李胜萱

(广州中医药大学,广东广州510405)

亚急性甲状腺炎,又称肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎。该病起病前1～3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染症状。甲状腺区有明显疼痛,可放射至耳部,吞咽时疼痛加重[1]。西医治疗亚急性甲状腺炎通常采用非甾体抗炎药,严重者则用糖皮质激素治疗,但西药存在一定不良反应。中医治疗该病不良反应少,疗程短,复发率低。亚急性甲状腺炎属中医“瘿痈”“瘿瘤”等范畴。常见病因为感受火热之邪导致热毒壅盛,结于颈前;或情志不遂,肝气郁滞,气郁化火,火热互结于颈,进而热毒或火热伤及阴津,又致阴虚火旺,虚热内扰之证[2]。笔者采用三仁汤治疗湿温型亚急性甲状腺炎,收疗良好,现介绍如下。

1 三仁汤

三仁汤出自吴鞠通《温病条辨》,其言:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解,长夏深秋冬日同法,三仁汤主之。”[3]吴鞠通认为:“以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。”临床上可运用三仁汤治疗多种由湿温引起的疾病,不必拘泥于病名。三仁汤具有清利湿热、宣畅气机的功效,用于治疗湿温初起或暑温夹湿之湿重于热证。《温病条辨》中三仁汤组方:“杏仁五钱,飞滑石六钱,白通草二钱,白豆蔻二钱,竹叶二钱,厚朴二钱,生薏仁六钱,半夏五钱。”原方用法为“甘澜水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。”甘澜水又名“劳水”,取其下走之性以助利湿之功。《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者,决渎之官,水道出焉;膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”本方组方严谨,芳香化湿、苦燥寒清同用,宣上、畅中、渗下并行[4]。现代药理学研究认为,苦杏仁所含的苦杏仁苷可以抑制炎症因子的表达,同时可以抑制NF-κB、p38MAPK信号通路的过度激活,从而达到抑制炎症的作用[5]。生薏苡仁主要有解热、镇痛、抗炎、增强免疫作用,薏苡仁油能显著增强脾淋巴细胞增殖能力和迟发性变态反应,增强抗体生成能力和自然杀伤细胞(NK)的细胞活性[6]。法半夏有明显镇咳作用,其镇咳成分为生物碱,作用部位在咳嗽中枢[7]。通草有利尿作用,并能明显增加尿钾排出量,通草多糖具有调节免疫和抗氧化的作用[8]。竹叶煎剂对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌有抑制作用[8]。

2 病案举隅

患者,女,46岁,2019年11月28日初诊。主诉:甲状腺部位疼痛,伴发热1周余。现病史:患者平日易疲劳,素食辛辣,甲状腺部位疼痛1周余,触之有压痛感,伴发热,全身乏力酸痛,咽痒,声音嘶哑,说话困难,时有咳嗽,偶有口干口苦,食少纳呆,大便溏而不爽,睡眠正常,舌质偏红,舌苔黄厚腻,脉弦细。实验室检查:红细胞沉降率(ESR)60 mm/h,促甲状腺激素(TSH)0.1 mlU/L,血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)8 pmol/L,游离甲状腺素(FT4)20 pmol/L。西医诊断:亚急性甲状腺炎。中医诊断:瘿病(湿热毒壅)。处方:三仁汤合升降散加减。方药组成:滑石20 g(先煎),夏枯草15 g,浙贝母10 g,姜黄10 g,姜厚朴10 g,广藿香10 g,炒僵蚕10 g,连翘15 g,熟大黄5 g,蝉蜕5 g,苦杏仁10 g,薏苡仁15 g,豆蔻10 g,通草10 g,法半夏10 g,淡竹叶15 g。7剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次服用。2019年12月4日二诊。患者自述服药后,甲状腺疼痛明显减缓,热退,全身乏力好转,纳可,眠可,二便调。查体:舌质红,舌苔薄、微黄、不腻,脉细。在上方基础上,增浙贝母至15 g,减通草至5 g,余不变。7剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次服用。2019年12月12日三诊。患者自述症状基本消除,实验室各项指标均恢复正常,ESR:17.5 mm/h,TSH:1.9 mIU/L,FT3:4.9 pmol/L,FT4:13.4 pmol/L。停药1周,电话随访患者述症状消除,状态良好。

按语:本例病案脉证结合,辨证为湿热毒壅型,治宜清热解毒、宣畅气机,兼以消肿散结。方用三仁汤合升降散加减治疗。该病病位在上,有郁火结聚之势,湿热郁火,炼液成痰,痰火交结,结于要冲,则见甲状腺部位疼痛、咽痒;全身乏力酸痛、发热,是“壮火食气”之象,又为湿性重浊、阻遏气机所致;食少纳呆,大便溏而不爽,乃中焦脾虚不能运化水湿;舌质偏红,舌苔黄厚腻,脉弦细,乃湿热之征。予三仁汤宣上、畅中、渗下三法并用,使湿热之邪从上下、内外分消;加浙贝母、夏枯草消肿散结;合用升降散,既助三仁汤恢复三焦气机,又加强散结之功。该病案应用三仁汤在于宣通气机,化湿是手段,宣通才是目的,合升降散,使气机上下通达,火则自灭。现代研究表明,三仁汤能促进水通道蛋白-2(AQP-2)含量恢复至正常水平,对细胞内外体液平衡达到祛湿的目的[9]。庄凌云等[10]研究表明三仁汤能明显改变机体的炎性因子含量,增强机体细胞免疫功能。颜勤等[11]发现三仁汤能调节IL(白细胞介素)-1β、IL-8、IL-10、IL-6等炎症因子及TNF(肿瘤坏死因子)-α在机体内的含量,降低炎症反应程度,平衡免疫,提高治愈速度。