张念志教授应用苍连汤化裁治疗痰热蕴肺型支气管扩张症经验拾萃

周 静 张念志 李允栋 陈晶晶 朱笑笑 胡 蝶 董 梅

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

苍连汤源于明·龚廷贤之《万病回春》一书，由苍术、黄连、陈皮、半夏、茯苓、神曲、吴茱萸、砂仁、甘草诸药组成，旨在燥湿化痰、清胃和中，为治胃病吐酸属湿热痰浊而成者。张念志教授为安徽省中医院呼吸内科主任，医学博士，博士生导师，安徽省名中医，江淮名医，国家中医药管理局重点学科呼吸内科的学术带头人，业医近30载，深谙经典理论，临床经验丰富而独到。张念志教授根据多年临床实践，将本方化裁用于治疗支气管扩张症，每能取效甚著，余有幸跟师学习，获益匪浅，兹介绍如下，以飨同道。

1 病名探源

支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病[1]。中医学中并没有“支气管扩张症”病名，根据其反复咳脓痰、咯血等临床表现，相当于中医“肺痈”“咯血”“咳嗽”等疾病，多由感染外邪，内犯于肺，或痰热素盛，蒸灼于肺，以至于热盛血瘀，酝酿成痈，血败肉腐化脓。“咳嗽”病名最早见于《黄帝内经·素问》咳论篇，经云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。“肺痈”的病名首载于《金匮要略》，在“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治”篇中提出肺痈的定义为：“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”。而古代肺痈的临床症状虽与现代支气管扩张症极为相似，但不完全等同，临证时可参照本病辨证论治。张念志教授根据多年临床经验，每遇支气管扩张症经四诊合参属湿热痰浊阻肺之证时，亦多采用苍连汤加减论治，取效明显。

2 病因病机

张教授将支气管扩张症的病机归纳为“本虚标实”，本虚为“肺脾肾三脏俱虚”，标实者为“痰”“热”“瘀”等病理因素则贯穿于整个疾病过程中，病位在肺，且与肝、脾、胃、肾有关[2]。《医碥·咳嗽血》中阐述其发病机理为：“火刑金而肺叶干皱则痒，痒则咳，此不必多痰，故名干咳，咳多则肺络伤，而血出矣。”张念志教授认为，本病患者多为机体素盛，内蕴伏热，在感受六淫之邪，大多为风热之邪，或为他邪郁而化热，首先侵袭肺卫，伏热触发。随着现代人生活方式的多样化，平素好食肥甘厚味，嗜食辛辣刺激之品，蕴湿蒸痰化热，肺有素疾，痰热素盛，熏灼于肺，肺失清肃，则出现咯痰黄稠量多，甚或咯吐腥臭脓血痰等症；痰与热结，内蕴脾胃，气机阻滞，升降失常，脾失健运，则出现脘腹胀闷、纳呆便溏、口苦口黏等症。总之，张念志教授指出治疗支气管扩张症急性加重期，属痰热蕴肺之证者，应以清热化痰、祛瘀排脓为主要治则，辨证论治，综合调理。

3 方药剖析

苍连汤功用燥湿化痰、清胃和中，原方组成：苍术(米泔制)、黄连(姜汁炒)、 陈皮、半夏(姜汁炒)、茯苓(去皮)、神曲(炒)各3 g，吴茱萸(炒)、砂仁各1.5 g，甘草0.9 g。方中苍术辛香发散，苦温燥湿，主归脾、胃经，为燥湿健脾之要药，“脾为生痰之源”，脾的运化失职为湿浊内生的关键，本方应用苍术旨在湿祛则脾运得健，脾健则湿邪得化，则痰无从以生。有研究[3]表明，苍术挥发油对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等细菌均有明显的抑制作用。方中黄连味苦性寒，味苦燥湿而清泄，性寒能清热而泻火，入心、肝、胃、大肠经，尤善清中焦湿热，配苍术寒热同用，共同增强燥湿运脾之功。《本草正义》记载：“黄连大苦大寒…又苦先入心，清涤血热，故血家诸病，如吐衄溲血…并皆仰给于此”，故针对支气管扩张症急性发作期出现咯血症候之时，用之极佳；并且，单味中药药理研究表明方中黄连具有抗感染作用[4]。治痰先治气，气顺痰自消。陈皮辛、苦、温，入脾肺经，旨在理气健脾，杜绝生痰之源；辛行苦泄温通，又可燥湿化痰，运化水湿，恢复脾胃正常功能。《药性论》中记载其可消痰诞，治疗上气咳嗽。研究显示，陈皮挥发油具有平喘、镇咳的作用[5]。半夏性味辛温，有毒，归脾、胃、肺经，方中半夏燥湿化痰，降逆和胃，半夏与陈皮为二陈汤中治疗湿痰证的基本结构，二者相配，理气行滞，燥湿化痰之功显著。方中茯苓甘、淡、平，入脾肾心经，旨在利水渗湿、健脾和胃，正如《世补斋医书》记载“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿”。半夏、陈皮与茯苓配伍，乃燥湿化痰与利水渗湿相结合，即湿化痰消，体现了朱丹溪所云“燥湿渗湿则不生痰”之法。痰热内蕴脾胃，则出现脘腹胀闷、纳呆便溏等症，方中神曲归脾胃经，既能消食健脾和胃，又能理气化湿。方中吴茱萸辛苦热，入肝脾胃肾经，其用量小于黄连，两者配伍比例约为2∶3，且反佐黄连之寒。砂仁辛、温，归脾胃肾经，能化湿行气，用于中焦湿阻，脾胃气滞，配以陈皮、茯苓健脾益气，恢复脾胃正常升降功能，以杜生痰之源[6]。《本草纲目》记载其有“补肺醒脾”之效。方中甘草甘平，本品味甘，善于入中焦脾胃经，补脾益气，善补益脾气，且可润肺止咳，甘草有国老之称，善于调和诸药。现代药理研究表明，甘草及其提取物具有镇咳、祛痰、平喘、肺保护及抗呼吸道病原体等呼吸系统药理作用[7]。全方以苍术、黄连为君药燥湿、运脾、清热；茯苓、陈皮、半夏、砂仁为臣药恢复脾胃正常功能，除生痰之源；神曲消食和胃以助臣药健脾化湿，吴茱萸反佐黄连之寒，甘草调和诸药，全方共奏燥湿化痰、清热和中之功，使肺脏痰热去，脓自除[6]。

4 辨治经验

目前支气管扩张症西医治疗主要是治疗基础疾病，控制感染，改善气流受限，清除气道分泌物，介入治疗或手术治疗[8]。病情易反复，难以完全治愈。中医则采用辨证施治，以虚实夹杂着手考虑，达到标本兼治。张念志教授认为支气管扩张患者痰热贯穿始终，强调治疗时当以清法为纲，亦是遵喻嘉言之清肺热、救肺气之法。临床采用苍连汤加减治疗，效果满意。张念志教授在临床应用本方时，多临证加减，指出痰热内盛，咯痰黄稠者，在本方基础上减吴茱萸、神曲，加用桑白皮、冬瓜子、薏苡仁、鱼腥草之品清肺化痰、化瘀散结；若胸闷咳喘、咯吐浊痰者，予以去吴茱萸，加用瓜蒌、桔梗、杏仁、枇杷叶、桑白皮、葶苈子、代赭石等药化痰止咳、平喘降逆；若咳嗽日久难止者，加用紫苏子、莱菔子、诃子、牛蒡子之品止咳化痰；若咳唾隐痛，病程日久，舌下络脉屈曲，脉涩者，予以加用丹参、木香、延胡索、郁金、丹皮、赤芍等活血化瘀、理气止痛；若伴咯血者，加用仙鹤草、侧柏叶、白及、白茅根、血余炭等凉血止血；若伴心烦口渴甚者，予以去吴茱萸、加用芦根、淡竹叶、石膏、知母清热泻火、除烦止渴；若兼身热不退，血分热盛者，乃遵叶天士之“入血尤恐耗血动血，直须凉血散血”，去吴茱萸，加用水牛角、生地黄、芍药之品凉血清热；若兼大便秘结，乃遵“肺与大肠相表里”，加用柏子仁、大黄、瓜蒌子等通便之品，使肠腑通畅、肺气肃降、出入有常。张念志教授指出，临床上治疗支气管扩张症须谨守病机，辨证准确，遵古而不泥古，灵活加减，方能疗效确切。

5 验案举隅

患者杜某，女，70 岁，于2019年9月12日初诊。主诉：反复咳嗽、咯吐脓痰30年余，加重1周。现病史：患者近30年反复出现咳嗽、咯吐黄绿色脓痰时未予重视，多于气候变化、起居不慎受凉后诱发加重。曾在外院诊断为“支气管扩张伴感染，予以抗感染、化痰等综合处理，症状控制尚可；一周前患者因起居不慎受凉后咳嗽频数，咳大量黄脓痰，痰多黄稠，少量黄绿色脓痰，伴左侧胸痛，昨日咯血1次，色鲜红，量约5 mL，无明显心慌、胸闷，伴低热，心烦口渴，纳少，夜寐欠佳，小便色黄，大便秘结。体格检查：神清，精神软，呼吸稍促，呼吸音粗，两肺底语颤增强，两肺底叩诊浊音。两下肺可闻及湿啰音。心率88/分，律齐，腹部(-)，双下肢无水肿，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。辅助检查：胸部CT平扫示两肺支气管扩张伴感染。西医诊断：支气管扩张伴感染。中医诊断：肺痈 痰热蕴肺证。治法：清肺化痰、化瘀消痈。方药选用苍连汤加减，处方：苍术10 g，黄连6 g，陈皮10 g，法半夏9 g，茯苓20 g，神曲20 g，砂仁6 g，冬瓜子20 g，鱼腥草30 g，浙贝母10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，仙鹤草20 g，甘草10 g。7剂，水煎服，早晚温服并嘱多饮水，多拍背以促进痰液排出。

2019年9月19日二诊，患者诉诸症皆轻，未见咯血，咳嗽次数、黄痰均减少，痰由黄稠转为白黏痰，仍有心烦口渴，纳差，夜寐欠佳。舌红苔薄黄，脉滑。上方去仙鹤草20 g，鱼腥草30 g，加用芦根20 g，淡竹叶20 g，炒谷芽20 g，炒麦芽20 g，继服7剂。

2019年9月26日三诊，诸症基本缓解，咳嗽减少，已无黄痰，可少量白黏痰，纳可寐一般，二便调。舌红苔薄白，脉滑。原方黄连减至3 g，去砂仁、冬瓜子，加柏子仁20 g，继服14剂。

2019年10月10日四诊，诉诸症好转，偶有咳嗽，可少量白痰，纳寐可，二便调。查体：神清，精神可，呼吸正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，舌质淡红，苔薄白，脉滑。复查胸部CT：支气管扩张伴轻度感染，感染灶较前明显吸收。病情趋于稳定，治疗效果满意。嘱饮食上忌食肥甘厚腻、辛辣刺激之品；接种流感疫苗及肺炎球菌疫苗，畅情志，避风寒，注意预防感冒。

按语：患者系肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗肺的主气功能失常，复感寒邪，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，入里化热，灼津为痰，致肺气壅遏不畅，肺失宣降，上逆作咳，属于中医“肺痈”范畴，病位在肺，病性为里实热证。痰热蕴肺，肺失清肃，故喉中有痰声，热蒸液聚成痰，故痰多，质粘稠色黄；热伤肺络，故时见咯血；外邪伤及于脾胃，脾胃运化失常，大肠传导功能失司，则纳差便秘；痰热蕴肺，肺气不利，故胸中烦满而痛；舌质红，舌苔黄腻，脉滑数，主痰热，证属痰热蕴肺。处方以苍连汤去辛热之品吴茱萸，加用冬瓜子、鱼腥草等清肺化痰之品，配以浙贝母、杏仁、桔梗止咳化痰，仙鹤草止血等，随症加减，灵活运用，经治咯血已无，痰热渐去，故去仙鹤草、砂仁、冬瓜子等，加用柏子仁等安神助眠，综合调理。

6 小结

支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸系统疾病，病程长，病变不可逆转，由于反复感染，病情反复，严重影响患者的生活质量，给社会造成沉重的经济负担[9]。中医药治疗重视整体观念，审证求因论治，辨病与辨证相结合，应用往往效如桴鼓。张念志教授认为支扩的治疗主要在于急性发作期，治疗重点为痰热，治宜清肺化痰，苍连汤虽为治胃病吐酸的名方，但此方加减用于支气管扩张症，临床疗效确切，体现了中医“异病同治”理念，“异病同治”是中医辨证论治体系的重要内容，支气管扩张症与胃病吐酸虽病位、病因不同，但二者有共同的“痰热”病机，反映了中医辨证论治的规律性和普遍性，值得临床推广应用。