邓正明主任医师对“认知-协调-构建”心理干预治疗功能性便秘的认识

柯敏辉 郑鸣霄 李雪玉 郑霞霞 邓正明

1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350000;2.福建中医药大学第二临床医学院，福建 福州 350000;3.福州市第一医院，福建 福州 350000

功能性便秘(functional constipation，FC)是指由非器质性原因引起的便秘。近年来，随着中国经济的快速发展，便秘的患病率也不断上升[1]，但因其病因和发病机制尚未完全明确，目前临床上对FC主要采用泻剂治疗，长期用药不仅会对身体造成不良影响，同时治疗效果也不够理想[2]。邓正明主任医师根据多年临床观察发现精神心理因素与便秘之间有显著相关性，有研究通过收集分析便秘患者的精神心理状况，发现便秘患者多伴有精神心理异常，并且便秘的严重程度与情志心理异常的严重程度呈正相关[3-4]。笔者通过分析精神心理因素对FC在发病、治疗和预防方面的作用，浅谈邓正明主任医师对结合运用“认知-协调-建构”心理干预治疗功能性便秘的认识。

1 精神心理因素对FC发病的影响

1.1 现代医学的认识 现代医学认为，脑和胃肠道之间可以通过脑肠轴互相联系，而脑肠肽就是沟通两者的桥梁，广泛存在于神经和胃肠道系统中。有许多研究表明精神心理因素可以通过脑肠轴影响5-羟色胺、生长抑素、P物质、血管活性肠肽、胆囊收缩素等脑肠肽的分泌和分布，导致胃肠道的分泌、运动和感觉出现异常，引起胃肠动力障碍[5-7]。窦迎春等[8]对97例老年便秘患者和71例无便秘患者采用SAS及SDS评估他们的心理状态，检测肛门直肠运动、感觉等指标以及血浆中5-羟色胺和生长抑素的含量。分析数据后发现，便秘组的心理评分高于对照组，有较高的焦虑、抑郁倾向；便秘组血浆中5-羟色胺的表达水平低于对照组，而生长抑素则高于对照组，并且生长抑素与肛门直肠动力学有相关性。动物模型显示，便秘大鼠胃肠组织中5-羟色胺3受体的表达能力降低，并可能参与便秘的发病机制[9]。占煜[10]通过对比便秘患者与正常人在空腹、餐后1 h及餐后3 h这3个时间的血VIP含量，发现便秘患者在进食后血VIP表达能力出现异常。有研究[11]发现便秘组肠道的P物质和血管活性肠肽的表达水平下降，并与便秘的发生密切相关。张化岭等[12]通过对比便秘患者和正常人的直肠肛管压力及血浆中胆囊收缩素含量，结果发现便秘组多数有直肠肛管压力异常和直肠感觉功能下降等问题，以及血浆胆囊收缩素明显低于正常人。

有研究[13-14]发现精神心理因素也可以通过脑肠轴影响肠道菌群的数量、比例和分布，导致胃肠道的运动、感觉和分泌出现异常，引起胃肠动力障碍。李波等[15]指出精神心理因素可以通过激活肠道免疫系统，增加内脏高敏感性，改变肠道通透性，从而引起肠道菌群的改变。已有许多研究[16-17]表明FC患者肠道菌群的分布、比例和数量都与正常人存在差异，且肠道菌群失调会增加便秘的产生率。安莹莹[18]在实验中将便秘患者的粪菌移植到小鼠的肠道中，结果发现小鼠肠道菌群的多样性明显下降，同时重要菌属的比例也发生变化，如双歧杆菌属、梭形杆菌属的比例出现上升，以及乳酸杆菌属、脱硫弧菌属的比例出现下降；还有肠道组织中5-羟色胺的表达能力明显下降，从而引起小鼠排便功能出现异常，说明了便秘患者的肠道菌群存在异常。

1.2 中医学的认识 功能性便秘属祖国医学“便秘”的范畴，对便秘的记载，最早见于《黄帝内经》，有“大便干燥”“大便难”“不能大便”等。中医学认为，便秘的病位主要在大肠。大肠作为“传导之官”具有传导排泄糟粕之职，同时作为六腑之一，还具有“泻而不藏”“实而不满”的生理特点。邓正明主任医师指出，大肠“泻而不藏”的排便功能，依赖于大肠气机的通降作用。如果大肠的气机发生异常，则糟粕内停，传导失司则发为本病。在《黄帝内经》里就有诸多条文明确指出异常的情志会导致人体气机紊乱，如“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”“愁忧者，气闭塞而不行”。《症因脉治·大便秘结论》曰：“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气拂郁，则气壅大肠，而大便乃结”，也指出情志失调，气机郁结大肠，而致大便秘结。同时，便秘还与五脏密切相关。《素问·五脏别论》曰:“魄门亦五脏使”，说明了魄门的启闭正常与否(也就是大便的通与不通)还受五脏的调控。邓正明主任医师指出异常的情志也会损伤五脏，如“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧思伤肺，恐伤肾”“忧恐忿怒伤气，气伤脏，乃病脏”。当五脏功能受损，魄门开启失常，大便闭而不行，则发为本病。

2 精神心理因素对FC治疗和预防的影响

已有多项研究[19-21]显示生物反馈结合心理干预治疗的疗效优于单纯进行生物反馈训练，也更能提高患者的满意度和生活质量。刘婷婷[22]在对FC患者进行生物反馈训练时，还根据患者的精神心理状况，运用互联网来进行心理支持治疗，对比前后及组间的治疗效果，发现结合心理疗法比仅进行生物反馈训练的预后效果更好，同时提高了患者的满意度。步海玲等[23]对100例FC患者先评估他们的心理状况，再根据患者的具体情况采取适合的治疗方案，同时进行生物反馈治疗，对比治疗前后临床表现，发现结合心理社会干预可以明显提高治疗的效果，缓解患者异常的精神心理状况，提高其生活质量。运用口服药物治疗时，结合心理干预治疗可以显著提高疗效。张凤兰[24]将FC患者分为AB两组，A组予复方聚乙二醇电解质散治疗，B组予复方聚乙二醇电解质散治疗结合精神心理治疗。结果A组有效率为80.95%，B组有效率为92.86%，即结合精神心理治疗组的疗效更优，同时患者的精神心理状况也得到改善。苏琦[25]通过对比单纯服用中药和中药结合心理干预的治疗效果，结果前者的有效率为51.11%，后者的有效率87.5%，显然结合心理干预治疗可以更好地改善患者的症状，提高了疗效。张淑琴[26]通过将患者随机分为两组，另一组采用小麦纤维素治疗，一组在此基础上结合心理治疗，得出结合心理治疗的临床疗效优于仅服用小麦纤维素的结论。有研究表明运用手术治疗便秘时，结合心理护理可以显著提高疗效以及加快术后的恢复[27]。贾翼[29]在对伴有精神心理障碍的便秘患者进行结肠次全切除术治疗时，同时进行心理治疗，结果发现结肠次全切除术结合心理护理的手术疗效更佳，且患者的精神心理状况也得到改善[28]。还有研究发现在进行灌肠治疗时结合心理干预治疗也可以提高治疗效果。

有研究[30-31]发现对于行肛肠病术后和需要长期卧床的患者给予心理护理可以显著降低便秘的发生率。因此，心理干预疗法除了可以提高治疗效果，还有预防的作用。刘丽莉等[32]对高血压患者采用穴位按摩结合心理护理，相较于常规护理其预防便秘的效果更佳。

3 “认知-协调-建构”的心理干预治疗

邓正明主任医师指出，异常的精神心理状态可以导致便秘的产生或加重其原有症状，同时积极的精神心理治疗对便秘的治疗和预防有着显著的正面影响。因此，邓正明主任医师认为心理干预治疗是非常有必要的，并且根据多年对便秘研究和治疗经验，总结出“认知-协调-建构”的心理干预治疗模式。

3.1 认知阶段 与患者建立良好的医患关系，以便更真实、详尽收集患者的各项信息，了解病情的发生、发展和治疗经过，可以通过Zung焦虑抑郁自评量表(SAS和SDS)或者汉密尔顿焦虑抑郁量表(HAMA和HAMD)来评估患者的心理状况，分析导致便秘的原因，然后向患者科普排便的正常机制及便秘的病理改变等相关知识，让患者理解到错误的排便认知也会导致排便困难，以利于患者领悟正确的排便图式。

3.2 协调阶段 引导患者自我分析排便障碍形成的原因，寻找是同化和顺化哪方面存在问题，让患者有意识地调节和纠正这些问题，消除负面情绪，增强患者战胜疾病的信念，必要时可以服用抗焦虑抑郁药物，如安定、帕罗西丁、西酞普兰等，或者用中药柴胡疏肝散、逍遥散等，纠正错误认知，同时患者对自身病情的充分了解，让患者更积极配合各项治疗，为形成正常排便创造条件。

3.3 建构阶段 结合每个患者的居住条件、饮食习惯、性格特点等情况，指导患者重新建构排便规律，形成符合患者自身病情的排便习惯，并在每次排便时进行检验和修正，最终实现建立与患者目前病情相对应的新“排便图式”，定期与患者进行沟通，同时需要患者家属的配合，一起鼓励、支持患者，形成互动，强化新“排便习惯”，既提高了患者治疗的依从性，也提高了疗效，降低了复发的风险。

4 小结

功能性便秘患者不仅要长期忍受生理和精神心理上的不适，同时因FC的难治性、反复性和多发性，严重影响了患者的工作和生活。邓正明主任医师认为精神心理因素在FC的发病、治疗和预防方面都存在影响，因此在治疗FC患者时，根据患者精神心理状态，可以结合“认知-协调-建构”的心理干预疗法，从两个身体和心理两个方面协同治疗，从而提高临床疗效，提高其生活质量，降低复发的风险。