荨麻疹的诊断和治疗

权锦花

(沈阳市第七人民医院，沈阳 110003)

荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透压增加而出现的一种局限性水肿反应，通常在2～24 h内消退，但反复发生新的皮疹。据统计，约10%～20%的人一生中至少发作过一次荨麻疹，有小部分的患者发展为慢性自发性荨麻疹。

1 病因

荨麻疹的病因复杂，大部分患者不能找到病因，尤其是慢性荨麻疹。食物及食物添加剂、吸入物、药物、感染、物理因素、昆虫叮咬、内科疾病、精神因素及内分泌改变、遗传因素等均可引发本病。

2 临床表现

荨麻疹的特征性皮肤表现即风团和(或)血管性水肿。风团的特征：①中央大小不等的肿胀，肿胀周围出现反应性红斑；②瘙痒，可有烧灼感；③一过性，皮肤通常会在2～24 h恢复正常外观。血管性水肿的特征：①突然发生的真皮下部和皮下组织明显肿胀，受累部位颜色正常；②有时疼痛而非瘙痒为主；③常累及黏膜下；④比风团消退慢，可持续达72 h。

荨麻疹主要分三类：自发性荨麻疹、诱发性荨麻疹及具有荨麻疹/血管性水肿的综合征。其中诱发性荨麻疹是由物理因子及其他因子诱发，主要包括以下几种特殊临床类型的荨麻疹：人工荨麻疹、延迟性皮肤划痕症、延迟性压力性荨麻疹、热荨麻疹、冷荨麻疹、日光性荨麻疹、震颤性荨麻疹/血管性水肿、运动性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、水源性荨麻疹、接触性荨麻疹、肾上腺素能性荨麻疹、电流性荨麻疹。临床按病程长短将荨麻疹分为急性和慢性，病程＞6周称为慢性荨麻疹。

3 诊断及检查

根据本病的临床表现及皮疹特点，本病诊断并不困难。但因本病病因复杂，故可完善相关实验室检查以对荨麻疹进行诊断、分类和病因学分析，通常可选择以下检查项目：皮肤点刺实验、白细胞计数和分类、尿液的常规分析、血沉、冷球蛋白测定、甲状腺功能和自身抗体检测、寄生虫学的相关检查，可能变应原的激发试验、皮损活检、自体血清皮试、血清补体检测和必要时的内镜检查。

4 鉴别诊断

本病临床上需与以下疾病相鉴别。

4.1 丘疹性荨麻疹 为昆虫叮咬产生的过敏反应，多发于躯干、四肢伸侧，为略带纺锤形的红色风团样损害，顶端常有小水疱，部分可形成紧张性大疱，可持续多日不消退。

4.2 荨麻疹样血管炎 风团持续＞24 h，有疼痛，愈后留下炎症后色素沉着，伴发热、关节痛、血沉快及持久而严重的低补体血症。

4.3 荨麻疹型药疹 有明确用药史，皮疹较一般荨麻疹色泽红，持续时间长，瘙痒，可伴有刺痛、触痛。可伴有血清病样综合征、过敏性休克。

4.4 色素性荨麻疹 皮疹表现为红色或红棕色，圆形至卵圆形斑疹、丘疹和斑块。皮损通常出现风团和潮红反应，轻微创伤诱发风团，是本病的特征(Darier征阳性)。

5 治疗

针对H1受体抗组胺药物是治疗急性和慢性荨麻疹最常用最有效的方法。一代H1受体抗组胺药物如扑尔敏、赛庚定、异丙嗪等，因中枢镇静作用，限制了临床应用。目前多选择二代H1受体抗组胺药物如氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀等及其衍生物如地氯雷他定、盐酸左西替利嗪片、非索非那定等。

5.1 急性荨麻疹 大多数患者对H1受体抗组胺药物治疗反应较好。对于急性荨麻疹引起的过敏性休克，治疗可予高流量吸氧，4～5 L/min，皮下或肌内注射肾上腺素。肾上腺素的副作用有心动过速、焦虑和头痛，对有高血压、缺血性心脏病、脑血管病和糖尿病的患者应用时要格外注意。老年人从小剂量(0.3～0.5 mg)起，最好在心电监护下观察生命体征更为安全。应用肾上腺素同时静脉注射地塞米松5～10 mg，也可选用氢化可的松 200～400 mg或甲泼尼龙80～120 mg静脉滴注，甲泼尼龙静脉滴注时间应＞60 min，速度过快可引起心律失常。

5.2 慢性荨麻疹

5.2.1 一线治疗药物 首选二代或三代非镇静类H1受体抗组胺药，如氮卓斯汀、氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀、西替利嗪、非索非那定、左西替利嗪、地氯雷他定等。

5.2.2 二线治疗药物 单一疗法首选三环类抗抑郁剂(多虑平)、酮替芬、羟基氯喹、氨苯砜、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、糖皮质激素；次选硝苯地平、孟鲁司特、华法林、免疫球蛋白、硫唑嘌呤、紫外光治疗。单药治疗控制不理想时可予联合治疗：首选二代非镇静类H1受体抗组胺药+环孢素A(或孟鲁司特或H2拮抗剂西咪替丁)。次选二代非镇静类H1受体抗组胺药+司坦唑醇(或扎鲁司特)。

5.2.3 三线疗法 包括环孢素、血浆置换疗法、静脉输注免疫球蛋白、生物制剂(如依那西普、阿达木单抗、奥马珠单抗等，其中奥马珠单抗对难治性慢性荨麻疹有肯定的疗效)。

5.2.4 中医药治疗 中医药在慢性荨麻疹治疗中疗效显著，中成药如玉屏风散(气虚肌表不固型)、防风通圣丸(肠胃湿热型)、肤痒颗粒(风湿热型)、皮敏消胶囊(风热证或风热挟湿型)、乌蛇止痒丸(风湿热型)等，可根据病情选用针灸、耳针、刺络放血、拔罐、脐穴疗法等，可与二代抗组胺药物组合应用。

5.2.5 给药时间 慢性荨麻疹可根据风团发生的时间决定给药的时间。如晨起风团较多，则临睡前应给予稍大剂量；如临睡时风团多，则晚饭后给予稍大剂量。一般用药原则是初始用量足，维持用药时间长，连续服用不间断，当症状、皮疹消失并维持用药4个月后，可缓慢减药，减量需降阶梯方式逐渐停药，根据经验常规治疗在大多数患者中需要3～6个月，对有长期临床表现的个体或伴有血管性水肿的荨麻疹，治疗应长达6～12个月。如果病情有反复，则需重复治疗。不推荐白三烯抑制剂+抗H2受体拮抗剂，除非其他治疗无效。

5.3 儿童用药 对于儿童荨麻疹的治疗，非镇静作用的H1受体抗组胺药仍然是一线选择。多数抗组胺药物处方规定使用在1岁以上。西替利嗪、地氯雷他定、左西替利嗪和氯雷他定都有小儿用的糖浆制剂。婴儿和儿童应避免使用第一代抗组胺药物。儿童推荐使用跟成人一样的一线治疗药物种类和增加剂量方法(按体重调整)。在治疗无效的患儿中，可以增加剂量、镇静(晚上使用)和非镇静(白天使用)药物联合应用。

5.4 妊娠期哺乳期用药 妊娠期间尽量避免使用抗组胺药物，临床观察表明，大多数慢性荨麻疹患者在孕期症状可以减轻或消失。但如果症状发作，严重影响生活和工作，必须采取治疗措施，可选择氯苯那敏和氯雷他定。较大剂量的羟嗪可在动物中致畸，故主张西替利嗪不宜用于妊娠期。大多数抗组胺药物可以分泌到乳汁中，比较而言，西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定在乳汁中分泌水平较低，哺乳期妇女推荐上述药物，并尽可能使用较低的剂量。有报道，氯苯那敏可以降低婴儿食欲和引起嗜睡等不良反应，故哺乳期妇女应避免使用。

5.5 其他注意事项 ①临床上不要忽视感染引起的荨麻疹，红斑样风团比典型风团常见，皮疹多不痒，多数有发热、中性粒细胞比例明显增高及其他系统症状。故患者就诊时常规检查血尿常规、胸部X线等，尽早排查感染因素，加用抗生素治疗，以免发展成过敏性休克。②荨麻疹伴腹痛、恶心、呕吐的患者，不推荐使用红霉素、阿奇霉素，该药可导致胃肠道反应，患者不适感，必要时使用消旋山莨菪碱、甲氧氯普胺等对症处理，但对于有腹痛的荨麻疹，不可固定思维认为其是腹型荨麻疹，应注意合并腹腔感染、异位妊娠、结石、血管炎等其他复杂情况，应及时请专科会诊。

6 预后

约50%的慢性荨麻疹会在1年内自发缓解痊愈，80%的患者会在5年内自然痊愈。20%的荨麻疹合并血管性水肿患者从发病起症状可持续出现二十多年。荨麻疹合并血管性水肿患者常常症状较重，对患者生活质量影响较大，而且治疗反应较差，自然病程要比单纯风团患者长1～5倍，50%的患者病程超过5年。