柴胡桂枝汤治疗情志病的理论与临床研究

周世宗 吴丽娟 唐朋利 王 飞

成都中医药大学，四川 成都 610075

情志病是以情志异常为主要临床表现的病证。柴胡桂枝汤出自张仲景的《伤寒论》，原是治疗太阳和少阳并病的方剂，随着其临床运用和研究的深入，发现其有很多新的用途，尤其是在治疗情志病方面疗效确切，该方和解表里，调和营卫，稳心安神。笔者将以张仲景学术思想为基础探讨柴胡桂枝汤治疗情志病的理论与临床。

1 张仲景对情志病的认识

《伤寒论》和《金匮要略》无专篇讨论情志病，但情志病的哲学思想却蕴涵在各个章节中，内容丰富具体。据统计，以情志为病因或主症之一的相关条文在《伤寒论》398条原文中有88条，在113个方中，涉及以情志为主因或主症之一的有34方[1]。《金匮要略》对诸如谵语、烦躁等情志异常的相关症状也多次出现。具体来说，《伤寒论》与《金匮要略》中对情志病的轻证(如百合病、奔豚气、梅核气、不寐及嗜卧等)与重证(如热病、谵妄及癫狂等)进行了记载，同时还对与神志有关的症状比如心悸、眩晕、邪哭等进行了相关描述。曾有学者对《伤寒论》中神志病的辨治规律进行归纳总结，并提出了“和解少阳、调达枢机”等治疗神志病的理论[2]。而情志病具有先伤神、后伤脏，先伤气、后伤形的病理特点[3]，因此，人的内脏会受到不同情志变化而产生不同的影响，如喜证喜笑不休、举止失常、精神涣散等，怒证烦躁多怒、胸胁闷胀、面赤头痛等，忧思证则情绪抑郁、忧愁不乐、失眠多梦、倦怠乏力、头昏健忘等，悲恐证者情绪悲哀或恐惧不安、胆怯易惊等，以上均为情志病的具体表现。

2 情志病的病因病机

情志病自古就有经典论述，如《素问·阴阳应象大论》所言：“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”。《素问·举痛论》言：“怒则气上”“喜则气缓”“悲则气消”“恐则气下”“惊则气乱”“思则气结”。《金匮要略》首篇将致病因素归结为3条：①经络受邪，入脏腑，为内所因也；②四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；③房室、金刃、虫兽所伤。张仲景在书中虽没有明确指出情志病因，但后世医家从其遣方用药特点可测知其病因病机；宋代陈无择的“三因学说”对于情志疾病的病因有明确的论述，《三因极一病证方论·七气叙论》曰：“喜伤心，其气散；怒伤肝，其气出；忧伤肺，其气聚；思伤脾，其气结；悲伤心包，其气急；恐伤肾，其气怯；惊伤胆，其气乱。虽七诊自殊，无逾于气。”《三因极一病证方论·三因论》曰：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因也”。情志病可直接伤及内脏而发病。

2.1 痰热互结、上蒙清窍 情志损伤使脏腑气机逆乱，进一步影响津液输布和血液运行，而化生郁痰；又可因情志失调，五志化火，炼液成痰。痰邪形成后，可随气机升降，无处不到。痰阻在肺则咳，阻在胃则呕，阻在心则悸，阻在肠则泻，阻在四肢则痹等。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》记载饮停心下所致冒眩、心悸、癫眩;《伤寒论》中如痰热互结之结胸证、痰食壅滞胸脘之瓜蒂散证等均属痰饮致病; 后世医家亦认为痰饮所引起的许多疾病如头痛、眩晕、心悸等多与情志病相关。

2.2 火热扰心、心神不宁 《伤寒论》中所记载的热与恶露、败血相结合导致出现产后妄言妄见，心神受到热扰而导致的烦躁不安，热与燥屎相结合而成阳明热盛谵妄等，均属于火热上扰心神。

2.3 气血亏损、精气耗散 《伤寒论》的第125条“…其人如狂者，血证谛也…”，第124条“…其人发狂者，以热在下焦…，小便自利者，下血乃愈…”，第237条“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血…”。其他的诸如心血不足之脏躁，衄家血虚之直视不能眴、不得眠，肝气上逆之奔豚，心肝血虚之虚劳虚烦不得眠等，均属于气血虚损滞瘀。

2.4 阴阳失调、心肾不交 《伤寒论》第112条“…亡阳，必惊狂，卧起不安者…”，《金匮要略·五脏风寒积聚》指出“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”。其它诸如心阳不足、寒水上逆之奔豚病，心肺阴虚之百合病以及肾阴亏虚、心火独亢之心肾不交的不寐，肾阴阳两虚之遗精梦交等，亦有学者提出肾阳不足是抑郁症的核心病机[4],均归属于阴阳盛衰失调。综上，气、血、痰、火是情志病主要的病理因素，其中痰饮致眩与瘀血致狂理论更是张仲景首创，对后世影响极大。

3 柴胡桂枝汤治疗情志病的临床研究

3.1 临床研究 《伤寒论》的柴胡桂枝汤系小柴胡汤与桂枝汤各取其半组成。第146条:“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，该方证从表面看并不复杂，在历代医学发展中就以柴胡桂枝汤为名而改动其剂量或实际药物的同名方剂有9首之多[2]。虽然柴胡桂枝汤的具体组成在不同的古医书中有不同的记载，但是其主治病证都是在太阳少阳的表证基础上变证，由此可见历来医家对它的研究大致持相同观点。

柴胡桂枝汤全方共9味药，方中柴胡苦平入肝胆经，可透解邪热，疏达经气；黄芩苦寒清泄邪热，尤善清少阳相火，两药一散一清共解少阳之邪。桂枝助阳化气，芍药益阴敛营，两药相合，调和营卫，补益阴阳。人参、甘草、大枣、生姜、半夏益气和胃止呕。纵观全方，重点在围绕少阳枢机、气血阴阳论治，该方可治疗诸多因枢机不利、气血失调为病机的神志病，临床表现常以抑郁、烦躁、失眠、呕恶、目眩、舌苔薄白、脉弦等为主，包括西医神经系统、循环系统、消化系统等多种疾病，如失眠、抑郁症、癫痫、围绝经期综合征等。柴胡桂枝汤能够使人体的气机得以调畅、内外得以宣通、调理得以和解。

柴胡桂枝汤近代临床上运用颇多。李岳芳等通过对郁证发展源流以及内涵进行梳理，从而整理出《伤寒杂病论》中用于解郁的方剂供后世临床进行运用，同时还以柴胡桂枝汤为例，对文献医案收集整理并进行了统计学分析，结果柴胡桂枝汤治疗郁证的医案中，女性占80%，且发病年龄以40～60岁占58%居多，更以典型病案对其机理进一步作出阐释，从而充分挖掘出了经方的治郁特色[5]。查政[2]则从柴胡桂枝汤的历史变革、理法方药以及神志病的病因病机等方面对其在神志病治疗中的遣方道理与可行之处进行了深入探讨，并结合临床实例以及古今医学家对该方的认识见解加以佐证，提出柴胡桂枝汤对神志疾病的治疗是对其原方方证的延伸和发展的结论。栾靓、高美富分别选取了52例，42例焦虑性神经症性头疼患者为研究对象，按随机分组的方法分为观察组和对照组，对观察组采用柴胡桂枝汤进行治疗，对照组采用基础治疗法。按统计学原理对比两组的治疗效果，结果证明柴胡桂枝汤效果非常显著，数据对比呈现为(P<0.05)的差异性，说明柴胡桂枝汤在焦虑性神经症性头疼的治疗中疗效确切[6-7]。李运峰[8]对52例患者病历等资料进行相关分析并分为试验组和对照组(每组26例)，同时采用西医治疗和柴胡桂枝汤治疗的方法作用进行治疗，结果为试验组93.3%的治疗效果明显高于对照组70%的治疗效果，差异具有统计学意义(P<0.05)，肯定了柴胡桂枝汤对神经内科疾病的疗效。在抑郁症的临床观察方面，葛鑫宇[9]和孙学平[10]的研究各做了40例和35例均以柴胡桂枝汤干预和抗抑郁药做对照分析，结果葛鑫宇在中医症候的改善方面，孙学平在疗效的有效率比较方面均是优于对照组。

3.2 实验研究 李旭伟等[11]通过观察柴胡桂枝汤对蟾蜍离体坐骨神经复合动作电位的振幅和传导速度影响的实验，研究显示，柴胡桂枝汤对蟾蜍离体坐骨神经干动作电位传导阻滞作用，由此推出柴胡桂枝汤能够阻滞神经动作电位传导的结论，柴胡桂枝汤的抗癫痫、镇静作用或许与此有关。陈盛强等[12]研究认为柴胡桂枝汤的挥发油，可通过降低兴奋性氨基酸水平、增加抑制性氨基酸水平而增强自由基清除，从而对过氧化物的生成造成阻止，最终达到减少NO神经毒性来治疗Fmr1基因敲除小鼠听源性惊厥的目的。刘洋等[13]认为运用柴胡桂枝汤治疗肝纤维化大鼠，可从两方面干扰TNF-α与CTGF的致纤维化作用，可以对HSC的趋化性及促进ECM合成的作用进行直接阻断，同时对TGF-β1在HSC激活与ECM合成方面的作用非常显著。王洪宇等[14]研究认为，柴胡桂枝汤的高、中剂量可以使小鼠强迫游泳与悬尾的不动时间有效缩短，同时还可以升高单胺类神经递质5-HT、DA、NE的含量，因此具有显著的抗抑郁作用。

4 讨论

通过柴胡桂枝汤临床应用的文献整理，明确了古方新用的柴胡桂枝汤在治疗情志病中具有行气解郁、调和营卫气血等功效，有显著的镇心安神作用。柴胡桂枝汤通过对机体的心、肝、脾进行调整而使其心神得到稳定，进而使得脏腑气血的生理基础状态发挥稳定作用，这种干预疗法与仲景的和解少阳、调达枢机法一致。因此，柴胡桂枝汤对情志病的干预具有广阔前景。