针刺治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的研究现状*

李季霖 周红海 陆 延 黄杨竣 陆庆旺（广西中医药大学，广西 南宁 530001）

腰椎间盘突出症术后残留症状，是指腰椎间盘突出症患者在接受手术治疗后，仍会出现腰痛，伴或不伴下肢感觉和运动功能障碍，有学者认为腰椎间盘突出症术后残留症状就是腰椎手术失败综合征（FBSS）［1］，但临床上即使有些患者手术很成功，也仍然存在残留症状。目前现代医学主要运用脊髓刺激、硬膜外注射、运动疗法和心理疗法等［2］治疗术后残余症状，而中医传统治疗特别是针刺对这种症状有着独特的治疗优势，现将近年来关于针刺治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的相关研究综述如下。

1 针刺治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的现代医学机制

腰椎间盘突出症术后残留症状的发生原因复杂，目前普遍认为与心理变化、神经卡压、血肿机化、炎症反应等因素相关［3-8］。

1.1 针刺对神经系统的影响 腰椎间盘突出症术后的患者常常因为术后没有达到预期效果，而进一步加重焦虑抑郁状态。Leung［9］团队认为针刺能够影响中枢神经系统内的腺苷酸环化酶环状单磷酸腺苷-蛋白激酶A（AC-cAMPPKA）级联的5-羟色胺和去甲肾上腺素的神经递质水平，从而起到抗抑郁作用。因术后脊柱不稳定性增加以及硬膜外纤维化等原因导致的神经再压迫［10］是腰椎间盘突出症术后产生残留症状的重要原因，有学者研究发现电针可以改变背根神经节中的P2X3R活性以产生镇痛作用［11］，而Liang等［12］认为抑制脊髓小胶质细胞和星形胶质细胞的活化可能是减轻腰腿部疼痛的原因。也有研究表明，针刺可以促进受损脊神经修复，其机制可能与雪旺氏细胞增殖的增强和神经生长因子的上调有关［13］。

1.2 针刺对血液循环的影响 Santos等［14］发现术后残留症状患者伴有软组织血肿及纤维化。温热刺激有舒张血管的生物学效应，其作用不单单局限于浅表血管，对深层及远端血管也有效［15］。利用温针灸在腰部相关腧穴进行操作，亦可起到舒张腰部血管的作用从而加快血液循环，祛除血肿。研究人员发现［16］，在针刺结合中药治疗过程中患者的血浆黏度、红细胞比容、血小板聚集率明显改善。有学者由此将其应用于治疗腰椎间盘突出症的患者［17］，结果显示红细胞变形指数优于对照组，可见针刺可明显改善腰部血运的状况，从而缓解因血栓或者血肿机化而引起的腰腿痛。

1.3 针刺对致痛及炎性介质的影响 腰椎间盘突出症术后残留症状的患者往往血清中致痛因子及促炎因子异常表达［18］。针刺治疗消炎镇痛效果显著。有学者［19］就腰椎间盘突出症患者施以针刺治疗，发现血浆内啡肽含量提高。崔家铭［20］也证实了针刺可通过提高内啡肽含量而达到镇痛效果。毛珍等［21］认为温针灸能降低人体血清中IL-6、NO含量，减轻病灶组织的炎性反应，减轻神经根水肿，从而缓解腰腿痛，与此同时电针也被证明有增强针刺的抗炎镇痛作用［22］。

综上所述，针刺既可以通过作用外周神经减轻周围软组织对神经根的压迫，又可促进神经修复和镇痛消炎，对术后残留症状的恢复有利。

2 不同取穴与针刺手法在腰椎间盘突出症术后残留症状中的应用及效果

根据腰椎间盘突出症术后残留症状的表现和体征，本症仍属于腰痛的范畴，故在临床上治疗该症的过程中，与腰痛的治则相似。而穴位及针刺手法的正确选择对于提高针刺对炎性物质的抑制效果、促进神经修复及血液循环［23-26］等方面尤为重要。

2.1 近端选穴结合不同针刺法 近端取穴［27］主要以夹脊穴、肾俞、环跳等为主要穴位。夹脊穴紧邻督脉、膀胱经，针刺夹脊穴可调理督脉和膀胱经的气血。从解剖角度看，夹脊穴浅层有腰神经的内侧皮支，深层有腰神经后支的肌支。王海燕［28］对腰椎间盘突出症术后残留症状患者选用夹脊等穴位采用平补平泻手法得气，总有效率在94.6%。刘通等［29］在夹脊穴处采用刺骨调筋法治疗腰椎间盘突出症术后残留症状，从而促进多裂肌的修复而保证腰椎稳定，总有效率可达100%。肾俞穴是足太阳膀胱经络的穴位，腰为肾之府，肾与腰脊痛关系密切，其深层又有第一腰神经后支的肌支，针刺肾俞穴可以补肾强骨，缓解腰痛。竺永达［30］在治疗组通过肾俞穴等腰部穴位上行导气针法并结合电针治疗腰椎术后疼痛，对照组采用单纯电针治疗，观察治疗前后腰部疼痛部位红外热像图发现，治疗组疼痛部位温度下降幅度优于对照组，治疗组总有效率为87.2%，高于对照组的74.4%。环跳穴为胆经穴位，少阳枢机不利亦可引起腰腿痛，坐骨神经沿线上的重要穴位，深层存在坐骨神经干，针刺可直接作用于坐骨神经上，起到行宣通气血、活血止痛的作用，通过强刺激环跳穴［31］可有效改善腰腿痛，而苍龟探穴针法［32］具有刺激量强、作用面宽、引导经气直达病所的特点，对于术后腰腿痛的患者同样具有治疗作用。

2.2 循经取穴结合不同针刺法 在该症的临床表现上，患者其疼痛区域多与督脉、膀胱经、胆经、胃经关系密切。根据“经脉所过，所致所及”的理论，由于腰椎手术多导致有形之邪阻碍督脉，故可选取督脉进行针刺。田靖等［33］运用“益髓通督”针刺法治疗腰痛结果显示其有效率为96.4%，明显高于对照组。对于下肢外侧麻木者可选取胆经进行针刺，吴珍铠等［34］研究发现针刺足少阳胆经使用频率较高且疗效显著。大腿前侧麻木不仁，可选足阳明经，高春雨等［35］取阳明经相关穴位平补平泻，结果显示观察组功能障碍指数评的评分显著低于对照组。张立恒等［36］对腰痛患者采用经络辨证选穴的方法平补平泻相关经脉腧穴，临床治愈率40%，总有效率87.69%。孙淑芬等［37］依据子午流注理论，在申时和酉时取太溪穴、京骨穴，施提插泻法，以局部酸麻胀沉为度，结果显示治疗组治疗后VAS评分及ODI指数均低于对照组。在临床上，采用阴跷脉、阳跷脉治疗腰腿痛的研究并不多，阳跷为足太阳之别，主卫气行于阳，阴跷为足少阴之别，主卫气行于阴，对一身的阴阳和机体运动起重要作用，所以从阴阳跷脉论治腰突术后腰腿痛的患者仍有疗效。

2.3 辨证选穴结合不同针刺法 有学者［38］对腰椎术后14 d的患者进行分型，发现气虚血瘀型患者最多，在术后第90日肝肾亏虚以及寒湿痹阻型所占比例最大。手术本身就是一种损伤，会导致气虚血瘀。崇菲菲［39］针对血瘀型腰痛采用平补平泻的方法进行针刺，可以明显提高气滞血瘀型腰痛的临床疗效。然而对于术后的患者，根据“气为血之帅”的理论，加入足三里、肾俞、血海等益气活血的穴位会更利于健康的恢复。本病病位在骨、筋，而肾在体合骨、肝在体合筋，肝肾生理功能受损就会出现腰痛，有学者［40］对肝肾亏虚型腰痛针刺腰阳关，太溪，肾俞等穴位，其中腰阳关等采用导气法弱刺激，其他穴位进行提插捻转补法，总有效率为96.88%。对于一些年轻患者，肝肾亏虚并不明显，但在治疗过程中及早补肝肾以加快恢复。由于术后患者受饮食失调、过逸以及焦虑的影响使脾胃气机受损，易感寒湿。此外术后的静脉用药也会增加感受寒湿的风险。陈柳丹等［41］对寒湿腰痛的患者在大肠俞、委中等穴采用温针灸治疗，临床发现温针在治疗寒湿腰痛的疗效要优于常规针刺。陈旭龙［42］认为传统的温针灸治疗范围小，部位浅，且易掉落伤及患者，而运用内热针取腰部腧穴治疗寒湿腰痛，不仅安全性高，而且可以精准的热传导。郑文诺［43］对寒湿型腰痛的患者采用火针治疗，有效率可达92.81%。亦有学者对湿热型腰痛进行论述，但作为腰椎间盘突出症术后残留症状的患者，其多以气滞血瘀、肝肾亏虚及寒湿型为主，湿热型腰痛少见，所以针刺对于气虚血瘀和寒湿型以及肝肾亏虚型患者效果最为确切。

3 结语

中医的针刺疗法在临床中效果好，且副作用小。但针刺治疗腰椎间盘突出症术后残留症状的现代医学机理仍不完善。在治疗中，该病的辨证分型及选穴目前大多参照腰痛，对于该症以虚为主，虚中夹实的动态变化规律有待进一步研究，每种选穴以及针刺方法治疗不同证型的疗效也参差不齐。因此，对于针刺治疗腰椎间盘突出症术后残留症状，今后需加大基础研究，开展大数据临床试验，从而提高针刺治疗腰椎间盘突出症术后残留症状有效率。