从肝脾肾论治痛风探析*

李思敏 包 洁

（1.浙江中医药大学附属第三医院，浙江 杭州 310005；2.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053）

痛风是由于体内嘌呤代谢障碍，尿酸排泄减少或生成过多引起血尿酸浓度增高，尿酸盐沉积到骨关节、肾脏、皮下等部位所致的急性或慢性炎症反应及病损［1］，因环境和遗传因素易患此病，且随着病情的进展，会逐渐侵害靶器官，后期易致残致畸，严重影响了患者的工作和生活质量。近年来，随着人们生活水平的提高，痛风的患病率呈明显上升趋势，高尿酸血症及痛风已成为继糖尿病之后第二大代谢性疾病。痛风常与糖尿病、高血压、高脂血症等疾病相伴发病，且病死率有所增加［2］。西医治疗痛风多需长期服药，且其副作用较大，易复发，因此，越来越多的患者寻求中医药治疗。

痛风属于中医学“痹证”“历节”范畴，其主症是肢体及关节疼痛、酸楚、麻木，以及活动障碍，反复发作或迁延不愈，关节肿痛多发于四肢远端关节。根据中医理论，肝主疏泄，藏血，在体合筋，其华在爪，《血证论》曰“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄，而水谷乃化”［3］，故肝失疏泄，筋脉失养，则可见肢体麻木，屈伸不利。且痛风多发于阳气最弱之时，即半夜发病，因肝属厥阴，足厥阴肝经流注时辰为凌晨1∶00～3∶00，即丑时；23∶00～1∶00为子时，为胆经最旺；肝胆经互为表里，据此可知痛风发病时间与肝密切相关，进一步佐证该病与肝密切相关［4］。脾主四肢，湿性下趋，痛风多发于四肢远端关节，且好发于第一跖趾关节，足太阴脾经起于大趾末端，沿内侧赤白肉际，过跖趾关节上行内踝前，此处乃脾经的循行处，故其与脾密切相关［5］。肾藏精，主骨，精生髓，髓养骨，若肾气亏虚，精不生髓，髓不养骨，则生骨病；且痛风的发病具有一定的遗传倾向，而肾为先天之本，为肾与该病密切相关提供了佐证。故笔者认为痛风是本虚标实之证，但以肝脾肾为其关键，临床治疗可从肝脾肾辨证论治痛风，现探讨如下。

1 病因病机

1.1 肝与痛风 肝为刚脏，体阴而用阳，其性易动而难静，为五脏之贼，病可延及它脏，肝主疏泄，气血津液输布代谢有赖于肝气的推动和气机的升降，具有宣清导浊的作用，故肝失疏泄会影响气血津液输布，致水湿内生，阻碍气机，气机阻滞，则郁而化热，易生成热血痰浊等病理产物，从而闭阻经脉而发为痛风。《金匮要略》曰“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。《儒门事亲》曰“愤郁不得伸，则肝气乘脾，脾气不化，故为留饮”，可见肝气过旺，肝木侮土，易横逆乘脾，损伤脾气，引起脾气亏虚，致脾胃升降功能失调，清者难升，浊者难降，易水湿内聚而生痰饮，痰饮流注经脉、骨节，则发为本病。肾为肝之母，《医学求是》曰“肝为风木之脏，郁而疏泄于下则在二便，郁而冲击于上则为吐衄”，又曰“肾司二便，其职在肝”。可见肝失疏泄，日久必累及肾，致肾司二便失常，引起气血津液运行受阻，导致热血痰浊蕴结成瘀毒，闭阻关节、经络，则见关节红肿热痛，可伴发热、口干、口苦、心烦、舌红、苔黄、脉弦数等症状。

1.2 脾与痛风 脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化，脾土健运则能运化水谷精微为气血，输布并濡养各个脏腑器官。饮食、劳倦与脾关系密切，痛风患者多喜食肥甘厚腻，饮食不节，且大多数在痛风急性发作前均有高嘌呤食物食用史，肥甘厚腻易碍脾，导致脾失健运，升清降浊功能失司，运化水湿功能失常，湿邪易停滞体内，注四肢关节，郁而化热，日久湿热毒邪而生，痹阻经脉、关节等，则易发本病，患者除有各个关节红肿热痛等症状之外，还可伴有精神不振、神疲乏力、胃纳不佳、脘腹胀闷、便溏、口中黏或者口干不欲饮、苔腻、脉细滑等脾胃虚弱证候。《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”。脾喜燥恶湿，湿邪困脾，其性重着黏腻，阻遏气机，妨碍脾胃的运化，而脾虚又易生湿，内外之湿相合为病，日久不愈，脾气更虚，脾虚则湿浊易停滞，反复恶性循环，经气不利致痛风易反复发作，亦有研究表明，脾虚患者免疫力低下是痛风发病及经久不愈的基础［3］。

1.3 肾与痛风 肾主水，司开合，人体正常的水液代谢依赖于肾气的蒸腾气化，肾的主要作用是将来自水谷精微中具有滋润、濡养脏腑组织作用的津液输布全身；将脏腑组织代谢出来的浊液排出体外，人体尿液（尿酸）生成的主要场所就在肾脏。若先天禀赋不足，肾气虚损，肾脏的蒸腾气化开阖不利，不能运化水湿，可致体内湿毒浊液无法排出，浊液留于体内，易滋生内湿，久郁而化热，流注于关节软组织，则易引起痛风性关节炎，使关节出现红肿热痛；当湿毒浊液留于血分，则易形成高尿酸血症；凝结成石，停留于肌表，则生成痛风石；停留于肾脏等部位，则易致结石、尿酸盐肾病等顽症。此外，肾主骨生髓，骨骼的生长发育依赖肾中精气的滋养和推动，《素问·生气通天论》曰“肾气乃伤，高骨乃坏”。若肾精亏虚，精血化生不足，骨髓不充，筋骨失养，而又外加湿毒浊邪，则易产生骨性杂病，如痛风性关节病变、软骨破坏、骨质受损、关节屈伸不利、僵直变形等病变。老年痛风患者，发病时关节红肿热痛较轻，皮色暗红，但其发病前常无饮食不节，此乃年老肾精亏虚，痰瘀留滞骨节所致。

2 辨证论治

2.1 肝失疏泄，瘀毒闭阻 主症：发病较急，可累及一个或多个关节，局部关节肿胀疼痛明显，甚至出现屈伸不利，强直畸形，皮下结节，或色紫暗，疼痛在夜间加重，痛如针刺，且有定处，烦躁易怒，口干口苦，小便黄赤，大便干结，舌质暗红，苔薄黄或有瘀斑，脉弦或沉涩。治法：疏肝理气，活血化瘀。方用龙胆泻肝汤合桃红四物汤加减。龙胆泻肝汤出自《医方集解》，方中龙胆草专泻肝胆实火，黄芩、山栀苦寒泻火，清热燥湿，助龙胆草泻肝火清热，且山栀不仅可减轻浊毒内蕴，还可化瘀减轻疼痛，除烦；泽泻、木通、车前子导实火湿热俱从小便而去，促进尿酸排泄；柴胡为肝胆引经之药，引诸药至肝经，条达肝气，直达病所；桃红四物汤以四物汤为基础养血、补血，桃仁、红花破血行瘀，皮肤色黯，痛甚者，可加乳香、没药、全蝎、赤芍行气活血止痛；关节屈伸不利者，可加伸筋草、木瓜舒筋活络，诸药合用，共奏条达肝气、活血而不留瘀、祛瘀而不伤正之效。

2.2 脾失健运，湿热藴结 主症：局部关节红肿热痛明显，皮温升高，颜色鲜红，可伴有恶寒发热、神疲乏力、头身疼痛、肢体沉重、精神不振、胃纳不佳、脘腹胀闷、口中黏或口干不欲饮，舌质红，舌苔白腻或黄腻，脉弦或弦滑。治法：益气健脾、清热利湿。方用四妙散加味。四妙散出自《成方便读》，方中苍术补气健脾、燥湿，具有较强的祛湿止痛之效。黄柏燥湿清热；牛膝祛风利湿、强筋壮骨、活血化瘀、利尿通淋、引药下行；薏苡仁健脾渗湿、除弊，可根据病情在原方的基础上加用山慈菇、车前草、土茯苓清利湿热泄浊，使湿有出路，益母草、鸡血藤、青风藤活血化瘀通络，健脾除湿，解毒泄浊。诸药合用，共达益气健脾、活血止痛、湿热尽除之效。

2.3 肾精不足，筋脉失养 主症：关节反复疼痛，或呈游走性，或出现关节变形，活动不利，时轻时重，迁延不愈，腰膝酸软，可有足跟疼痛，疲倦乏力，舌质淡，舌苔薄白，脉细滑。治法：益肾养精，强筋健骨。方用金匮肾气丸加减。方义：金匮肾气丸出自《金匮要略》，方中干地黄滋阴补肾，山茱萸肉补肝肾、益精血，山药固肾益精，茯苓、泽泻利水泄浊，牡丹皮活血化瘀，桂枝、附子温补肾火，肾火充盛则体内蒸腾气化之功得复，促进湿气浊毒排出。可根据病情在辨证论治的基础上加以祛湿泄浊、通经活络等药物治疗，共奏“益火之源以消阴翳”之效。

3 病案举隅

患某，男性，58岁。2019年9月28日初诊。患者痛风反复发作2年余，平素嗜食肥甘厚味，3 d前因饮酒后出现左膝关节红肿热痛，皮温升高，屈伸不利，自行服用秋水仙碱和西乐葆等药物降尿酸、止痛后未见明显好转，遂来就诊。辅助检查：血尿酸619 μmol/L。症见：左侧膝关节红肿热痛，行动不便，口渴不欲饮，偶有脘腹胀满，胃纳一般，寐差，二便尚可，舌质红有齿印，苔黄腻，脉弦数。西医诊断为痛风；中医诊断为痹证，证属湿热藴结证，拟益气健脾、清热利湿为治，方用四妙散加减：苍术10 g，黄柏6 g，川牛膝12 g，薏苡仁30 g，桃仁10 g，川芎12 g，豨莶草15 g，茯苓30 g，蕲蛇3 g，山慈菇15 g，泽泻30 g，淫羊藿30 g，独活12 g，佛手9 g，甘草12 g。每日1剂，共7剂，水煎服，嘱患者清淡饮食，禁酒，多饮水。二诊（2019年10月26日）：患者左膝关节红肿，药后改善，稍感酸软，疼痛较前减轻，口干较前缓解，仍偶有脘腹胀满，纳寐尚可，二便调，舌质淡红，苔薄腻，脉弦。复查血尿酸395 μmol/L。上方减黄柏、山慈菇，加杜仲30 g，厚朴9 g，每日1剂，共14剂，水煎服。三诊（2019年11月12日）：关节症状基本缓解，此后随症加减1月余，患者已无明显不适。3个月后随访未再复发。

按语：患者为老年男性，平素嗜食肥甘厚味，脾胃运化失司，湿浊内生，郁久化热，致湿热之邪流注经络，内舍关节，阻滞经脉，故辨为湿热藴结证，治以益气健脾、清热利湿。一诊以缓解关节疼痛、减轻痛苦为主，以四妙散为基础方，加蕲蛇、桃仁化瘀通络；泽泻利水渗湿、通利膀胱，导湿热从小便而去；山慈菇清热解毒，消肿止痛；威灵仙、独活祛风止痛；佛手理气和中，顾护脾胃。全方诸药合用，共奏清热化湿、健脾益气之功，可明显降低尿酸水平，消除关节红肿热痛。二诊患者膝关节红肿热痛好转，但有酸软感，仍偶有脘腹胀满，原方去黄柏、山慈菇，加杜仲滋补肝肾、强筋健骨，厚朴燥湿行气除痞满，攻补兼施，终获良效。3个月后随访，诸症消失，病情稳定，复查尿酸明显下降。

4 结 语

痛风是一种严重危害人类健康的终身性疾病，且易反复发作，缠绵难愈，对于痛风的治疗，西医只能暂时控制病情，且副作用较大。《素问·阴阳应象大论》曰“治病必求于本”。善治者应从病之根本论治，虽皆为痛风，但仔细辨证，其基本病因病机总以肝脾肾为其关键。因此，临床应谨守病机，准确辨证，知常达变，对症治疗，理法方药方可一脉相承。此外，与治疗同样重要的是预防与调摄，防治并重，才是治本之计。