加强心血管外科规培医生“术前谈话”教学的几点体会

刘金成，梁宏亮，赵电彩，杨 勇，金振晓

患者求医、医生治病都离不开医生与患者之间的沟通。医生只有通过与患者有效的沟通才能客观地了解患者的家族史、症状、病情及相关情况，从而进行诊断和治疗。心血管外科手术具有难度大、风险高的特点，对于外科医生，术前谈话是外科治疗的重要环节之一，对外科治疗具有非常重要的作用，也是规培医生在心血管外科学习的主要内容。因此，“术前谈话”的教学对外科医生，特别是心血管外科规培医生具有重要作用。

1 教学资料和方法

1.1 面对面术前谈话 通过交谈患者及家属知晓病情（发生、发展），选择对应治疗方案，知晓手术风险，医生给患者及家属介绍病情，分析可能导致疾病的原因、疾病的严重程度、外科手术治疗的必要性，以及手术方法、手术风险、术后治疗等。

1.2 多科室联合谈话 通过术前谈话患者及家属知晓及接受手术过程及手术后可能出现的风险，可以提高患者及家属对外科手术治疗的配合。

1.3 术前多媒体宣讲 加强患方对医方的认同感，增强患者战胜疾病的信心与勇气，最大限度地降低术前焦虑与悲伤，减少不必要的心理、生理刺激，为手术治疗创造最佳的条件［1］。

通过不同形式的谈话，对不同文化程度的患者及家属进行问卷调查共计550人次，其中面对面谈话200人次，多科室联合谈话50人次，多媒体宣讲300人次。

1.4 对医护人员培训 对心血管外科医务人员定期进行“术前谈话情景模拟”和心理咨询相关培训，并对心理咨询相关培训进行问卷调查。调查问卷发放给50名医生和200名护士。

1.5 统计分析 分别采用方差分析（SPSS 19.0）和卡方检验的统计方法，计数资料表示，P＜0.05认为有统计学差异。

2 结 果

问卷调查全部回收，其数据显示，不同文化程度的患者及家属通过不同形式的术前谈话获得的信息量不同（表1）。文化程度较低小学及以下组的患者从面对面谈话中得到的信息量更少，与中学组和大学及以上组有显著差异，主要可能是由于面对面谈话时，小学及以下组的患者提出的各方面的问题较少，而这些缺憾可以在多科室联合谈话及多媒体宣讲中得到补充。

表1 不同文化程度的患者及家属通过不同形式的术前谈话获得的信息量比较（±s）

表1 不同文化程度的患者及家属通过不同形式的术前谈话获得的信息量比较（±s）

注:注:P 1:小学及以下组与中学组比较；P 2:小学及以下组与大学及以上组比较；P 3:中学组与大学及以上组比较。

项目 面对面谈话（n=200）多科室联合谈话（n=50）多媒体宣讲（n=300）小学及以下 50.61±3.15 22.69±2.64 26.70±3.73中学 60.35±2.93 21.32±3.17 18.33±2.48大学及以上 71.26±4.35 18.06±2.05 10.68±2.31 P 1 ＜0.001 0.119 ＜0.001 P 2 ＜0.001 0.009 ＜0.001 P 3 ＜0.001 0.070 ＜0.001

科室医务工作者中有一部分医生、护士通过参加院内及院外心理咨询的相关培训，能够明显提高与患者的沟通能力；参加心理咨询培训的医生和护士有意愿者与无意愿者比较有明显差异（X2=12.406，P＜0.0001）。 见表 2。

表2 心血管外科医务工作者参加心理咨询培训情况及意愿的比较［n（%）］

3 讨 论

3.1 正确的术前谈话的必要性 术前谈话是患者享有知情权的体现，是医生与患者及家属沟通，建立彼此和谐、信任关系的关键。《医疗事故处理条例》第十一条明确了术前谈话的内容及重要性:在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，同时应当避免对患者产生不利影响。因此，在术前谈话中，应向患者及家属讲清病情、手术方式、手术要解决的问题、术中可能出现的并发症及对策、术后效果等。我国《执业医师法》第26条规定:“医师应该如实向患者或家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果”［2］。术前谈话的效果甚至与医疗纠纷也有密切的关系［3］。手术是医务人员、患者及家属都非常重视的临床治疗手段。手术适应证的掌握，正确的术前术后处理和精湛的手术操作，是手术治疗的关键；患者及家属是否愿意接受手术治疗，是否能密切配合，是否能达到预期疗效，则与正确的术前谈话不无关系。

3.2 术前谈话需要一定的艺术性 医生通过术前谈话，不仅要告知患者及其家属外科手术的风险，还要增强患者战胜疾患的信心［4］。理想的术前谈话，不仅能够最大可能地满足患者的心理需求，而且能够体现出外科医生的医术、医德和责任心，增强患者对医生的认同感，最大限度地降低术前焦虑与悲伤［5］。因此，充满真诚、客观、共情和尊重的术前谈话能够提高谈话效果。

多科室联合术前谈话也是非常重要的一种方式。高风险外科治疗发生意外或并发症的概率较普通手术高，而且一旦发生意外会导致诊疗效果不满意，更容易发生医疗纠纷。李默等［6］通过多科室联合术前谈话预防医疗纠纷效果分析，发现多科室联合术前谈话相当于“提前介入”的医疗管理模式，充分尊重患者知情权，增进医患沟通，不仅能起到加强临床科室、医务人员密切合作，确保医疗安全的作用，也能促进医院发展与社会和谐。心脏外科手术属于高风险外科治疗，对于一些复杂病患，特别是经过心内科治疗后效果不明显的病患，术前谈话组织心外科、心内科、麻醉科及超声科多科室联合进行，因此，心脏外科的多科室联合术前谈话不仅能够直观地体现科室方面对手术的重视程度，多方位地分析解释手术的方方面面，提高谈话效果，同时也能显著减少医疗纠纷。

术前采用自制多媒体术前讲解，这种方式较传统口述讲解的可操作性强，谈话内容更标准、更专业；可以使医师与患者及家属对于患者病情、手术流程、手术风险及预后情况的沟通更加充分［7］。刘畅等［8］临床研究表明使用视频来补充术前谈话可以提高患者满意度。相对于面对面交谈或书面宣传，患者及其家属能够更好地掌握术前访视内容，更了解各个医疗步骤，增加了患者的依从性，降低了患者的焦虑，减少不必要的心理、生理刺激，为手术治疗创造最佳的条件［1］。 徐宝玲等［9］比较了视频组和对照组对术前谈话的理解和记忆，研究结果显示视频可以作为术前咨询的辅助手段，增强患者的手术经验，提高他们的知识。李坤生等［10］通过多媒体技术在心胸外科术前谈话中的临床应用，发现术前通过多媒体补充术前谈话减轻了患者对陌生的外科手术的恐惧感，使患者及其家属能够更加积极主动地配合治疗和护理工作，大大提供了患者的满意度，降低了医患纠纷的发生。

3.3 医生与患者交流要真诚客观 患者来医院，是寻求医生的帮助，希望医生能够找出病因、提供解决问题的方法，最终能够减轻疾患。医生真诚、客观的言语，不仅能够增强患者对医生的信任，而且还能够减轻患者的焦虑，增强患者战胜疾病的信心。客观地描述治疗过程中涉及的内容，包括不同治疗途径的优缺点，治疗效果，按轻重缓急列举患者所选术式的风险及并发症，手术治疗的预后及不可预见性，治疗费用的预计等［11］。例如，对于心脏瓣膜置换术患者，在选择置换的瓣膜是机械瓣还是生物瓣前，需要客观地描述机械瓣膜和生物瓣膜的优缺点:机械瓣膜优点是使用时间长，缺点是需要终身口服用华法林抗凝，并且需要动态调整华法林的药量，确保抗凝血指标维持在一定的范围内，从而维持最佳的抗凝效果，避免并发症的发生；生物瓣膜优点是只需要抗凝治疗六个月，但存在瓣膜使用的期限比较短，面临再次换瓣的风险。详尽地客观地描述不同瓣膜的优缺点，让患者决定使用哪种瓣膜，不仅能够实现患者及其家属知情权，而且也能获得他们的信任感，提高术后抗凝治疗的依从性，巩固手术后治疗。

3.4 医患交流要表现出感同身受的共情和尊重

医生在与患者及其家属交流的过程中，如果能在真诚的条件下表现出感同身受，体现出对他们的尊重，则更能缩短医生与患者及其家属之间的距离。世界医学教育联合会《福冈宣言》指出:“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺乏共情应该看作与技术不够一样，是无能的表现”［12］。医生在与患者及其家属交流的过程中应该尽量避免“没事”、“一定会”、“你怎么能这样想问题呢”、“你怎么还不明白呢”、“该说的我已经说清楚了，如何决定的就是你们自己的事情了”等语句，而应该多说“我很理解你们现在的心情”、“每个人遇到这种选择都会比较困难，你们再好好商量一下”、“我们已经了解你们的决定，我们尊重你们的选择”等。医生给予患者的帮助是有时治愈，常常帮助，总是安慰。面对患者及其家属的疾苦，外科医生主要通过外科手术和药物治疗减轻、祛除患者身体的痛苦，但外科治疗绝不仅限于此。

3.5 情景模拟能够提高教学效果 人常说“耳听千遍，不如手过一遍”，如何才能将理论知识应用到实际操做中？这就需要有一个练习的平台。通过建立心血管外科规培医生与带教老师之间、规培医生相互之间，或者规培医生与进修医生之间进行定期的“术前谈话”模拟情景对话，定期针对不同类型的手术进行“术前谈话”，不仅可以促进规培医生归纳总结专业知识，提高他们跨不同学科综合应用临床知识的能力，还可以锻炼他们针对不同年龄、不同职业、不同文化程度的患者及家属谈话技巧，同时还能促进他们换位思考，站在患者及家属的角度思考，进一步领悟如何把握“术前谈话”的内容和方式。因此，情景模拟能够提高心血管外科规培医生“术前谈话”的教学效果。

由此可见，通过开展多科室联合谈话、多媒体宣讲等多种形式的谈话进一步熟悉术前谈话的制度，举办针对医务人员的心理咨询相关培训班，加强医务人员术前谈话基本技能训练；定期举行“术前谈话”模拟情景练习，加强心血管外科规培医生“术前谈话”教学，以及包括所有医生与患者及家属的交流，都将给他们带来精神上的慰藉和战胜疾病的信心，都将为治疗做好配合工作。因此，加强对心血管外科规培医生“术前谈话”技巧的教学，对培养具备高水平的“术前谈话”能力的心血管外科医生具有非常重要的作用。