先天性膈疝围术期体外膜氧合治疗的临床经验

2020-01-13叶莉芬

中国体外循环杂志 2019年6期

叶莉芬，范勇，舒强，林茹

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）由于先天性膈肌缺损导致腹腔内组织疝入胸腔，严重的可导致肺组织和肺血管发育不良，生后出现持续性肺动脉高压、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒是该病死亡率高的主要原因。目前CDH已经成为新生儿体外膜氧合（extracorporeal membrane oxy-genation，ECMO）的主要适应证，体外生命支持组织报告存活率50%左右，好的中心达到70%［1］。本文旨在回顾分析2015年至2018年期间在本院接受ECMO治疗的6例CDH患儿的病例资料，分析该群体患者的ECMO管理特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年7月至2018年8月在本院实施ECMO辅助的CDH新生儿6例，其中男3例，女 3 例，年龄 12～74 h，体重 2.71～3.88 kg，6 例患儿一般资料见表1。

1.2 ECMO适应证和时机选择病例1产前诊断左膈疝，出生后气促发绀，给予气管插管，呼吸机支持12 h后右侧气胸，低氧血症和酸中毒恶化趋势，经本院ECMO团队会诊后在当地医院建立ECMO，运行平稳后转运至本院；病例 2、4、5产前诊断CDH，生后存在新生儿持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）、低氧酸中毒。经呼吸机、一氧化氮吸入等治疗无效建立ECMO；病例3体外循环下行主动脉弓重建、房间隔缺损修补、膈肌修补术后脱离困难建立ECMO；病例6胸腔镜下膈肌修补术后出现肺高压、低氧血症，建立ECMO。建立ECMO时的血气情况见表2。

1.3 ECMO建立除病例3直接采用右心房和升主动脉插管建立静脉-动脉（veno-arterial，V-A ECMO外，其余5例患儿均经颈内静脉和颈总动脉插管建立V-A ECMO。ECMO系统选用米道斯800膜肺套包和JOSTRA离心泵。

1.4 ECMO转运病例1内环境稳定后制定详细方案后开始转运，途中出现ECMO流量不稳定，间歇性短暂停顿，血压最低降到35／25 mm Hg，经临时少量生理盐水扩容后改善，未发生意外。

1.5 ECMO出凝血管理 ECMO期间肝素用量和抗凝监测指标包括:活化凝血时间（activated clotting time， ACT）、部分活化凝血时间（activation partial thromboplastin time，APTT）、血小板计数（platelet count， PLT）、纤维蛋白原（fibrinogen， Fib）等见表 3。术后严密止血，ACT＞999 s及创面出血时停用肝素。

表1 6例患儿一般临床资料

表2 6例患儿ECMO相关资料

表3 6例患儿ECMO中抗凝相关资料

1.6 手术时机和手术方式病例1、2、4、5术前建立ECMO内环境改善后在ECMO辅助下行膈肌修补术，术后继续ECMO辅助。病例2首选胸腔镜下手术，但术中ECMO流量不稳定，扩容后改善，改经腹手术，其它选择经腹膈肌修补术式。

1.7 肺高压处理导管前后存在差异性紫绀者主要通过三种方法降低肺高压:①瑞莫杜林靶向降低肺动脉高压；②应用肾上腺素适当提高体循环血压减少右向左分流；③调整血动脉氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）。

2 结果

2.1 临床转归 6例患儿ECMO辅助时间73～170 h，4例出院，存活出院比例66.7%，其中病例1随访（1周岁时）肺发育好；病例2 ECMO撤离后21 d死于感染性休克；病例3 ECMO中早期开奶并发NEC，之后继发DIC死亡。

2.2 并发症及处理结果病例2并发毛细血管渗漏综合征（capillary leakage syndrome，CLS）［2］，ECMO头72 h内积聚液体1 855 ml，经调整离心泵速度、胶体为主扩容保证有效循环容量以保证组织灌注，6 d后组织间隙体液回吸收，出量大于入量，水肿减退。病例5并发2次气道出血，每次约20 ml，停肝素，减少潮气量和呼吸频率，使肺基本不动，不吸痰，2 d后血止，纤支镜灌洗出大量陈旧性血块，增加潮气量和呼吸频率使肺复张；病例6并发主动脉血栓和管道内血栓形成堵塞ECMO，更换主动脉插管和ECMO系统，同时启用阿替普酶溶栓，溶栓药使用10 h后胸腔引流量增多后停用，2 d后复查心脏超声血栓基本消失，未并发血栓栓塞。

3 讨论

CDH的ECMO治疗是包括ECMO管理、手术、肺高压处理、肺保护等的综合治疗，其中高质量ECMO管理最为关键和复杂，本文就本组病例ECMO过程中有特点的几个问题展开讨论。

3.1 ECMO适应证和时机据报道生后24 h内导管前的氧饱和度低于85%；生后1 h血气 pH 6.8，PCO2100 mm Hg左右；预测肺容积小于15%，疑存在严重肺发育不良；肝脏疝入胸腔等部分病情严重的CDH患儿能从ECMO获益［2］。ECMO治疗CDH最常采用的指征是“传统治疗失败”，经典的客观标准包括:①肺泡动脉氧分压差（AaDO2）＞600 mm Hg，持续4 h；②氧合指数＞40，动脉血氧分压（PaO2）＜40 mm Hg，pH＜7.15，持续 2 h［3］。本组除病例 3 因为体外循环脱机困难转为ECMO，血气指标系转流中数据无法反映患儿自体氧合功能外，其余5例PaO2和pH指标基本符合指征，且并发了低血压，常规处理无效建立ECMO，4例存活出院，存活比例66.7%。

3.2 手术时机具备手术条件的CDH患儿首选手术，腹腔脏器回纳肺组织压迫解除后部分患儿低氧血症可以改善，术后仍有低氧血症且常规治疗无效者启用ECMO辅助，如病例6。术前建立ECMO辅助的CDH患儿，理想的修补膈肌时机仍存争议。可供选择的时机有ECMO中和ECMO后，两种方案各有利弊，ECMO中手术增加出血风险，但及时脏器回纳有助于改善呼吸功能［4］。随着抗凝管理技术成熟及氨甲环酸的应用，出血并发症已明显减少［5］，目前更倾向于ECMO中手术［6］。笔者认为术前ECMO辅助稳定内环境后尽早行膈肌修补术，有利于ECMO稳定运行和呼吸功能改善，目前的抗凝技术并不会造成灾难性的大出血，手术方式推荐经胸或经腹直视下修补，腔镜手术需要的侧卧位和注入二氧化碳影响静脉血液回流，从而影响ECMO流量的稳定。

CDH合并其它结构畸形时应分期手术，先处理膈疝，本组病例3的房间隔缺损和主动脉缩窄没有严重到危及生命，可以先行膈肌修补，经一定时间恢复后再择期处理心血管畸形或许更合适。病例3的主要死亡原因是并发了坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC），提早开奶是NEC主要诱因。

3.3 ECMO转运国内妇产科医院大多不具备新生儿ECMO技术和手术条件，CDH患儿出生后都面临转运问题，由于ECMO转运技术设备要求高，环节复杂，转运风险大，氧合可以维持的情况下首选新生儿转运系统转运，若患儿病情不允许，则需要先建立ECMO，本组病例1低氧血症酸中毒严重（PaO217.3 mm Hg，pH 7.164），选择在当地医院建立 ECMO，待运行平稳后转运，转运前制定了详细方案，勘察包括转运路线、电梯大小、交通保障、救护车气源和电源保障等环节，携带血管活性药、生理盐水等备用药品转运途中出现ECMO流量不稳定，多次扩容维持流量，历时15 min左右到达，积累了宝贵的转运经验［7］。

3.4 并发症及处理本组1例患儿发生了严重的CLS，可能的原因:①ECMO前缺氧酸中毒时间长、程度重，导致毛细血管通透性增加；②术中ECMO流量低甚至没有流量时的大量晶体扩容。发生严重CLS时，首先应以胶体为主扩容，保证有效循环容量和组织灌注；其次可以调整泵速到维持最大流量的最低泵速，以减少扩容量。CDH患儿存在肺高压，使部分容量进入ECMO系统，部分容量通过未闭动脉导管进入体循环，对左心的容量负荷影响不大，不会导致左心衰肺出血，这是CDH合并肺高压患儿ECMO液体管理不同于心源性休克患者的方面［8］。

新生儿凝血功能发育不成熟增加了ECMO抗凝管理难度，半数以上的新生儿ECMO发生出血并发症，最常见的是插管位置出血，其次是胃肠道出血和颅内出血。发生出血时应首先停用肝素，补充适量的凝血物质和凝血因子，注意避免血栓形成［9］。大量气道出血的处理方法未见报道，本组病例5发生了大量气道出血，无法缝合或纱布压迫止血，笔者采用停用肝素和减少呼吸运动的“闷肺”方法，待活动性出血停止后纤支镜清洗气道血凝块，效果良好，为类似的病例提供了治疗思路。

Dalton HJ等大样本前瞻性研究发现儿童ECMO出血和血栓并发症发生率分别为70.2%和37.5%，出血与死亡率增高相关，血栓形成和溶血不是与死亡率增高的相关因素［10］。本组病例6发生了主动脉弓部血栓形成，尽管溶栓成功，没有并发颅内出血或栓塞，该病例还是提供几点启示:①ECMO流量低时如何区分是容量不足还是动脉出口堵塞？容量不足时扩容或者先调低再调高泵速流量增加，而足量扩容和调整泵速无效时应考虑动脉出口血栓堵塞，心脏超声可辅助诊断。②抗凝管理的监测除参考ACT外还需参考APTT。病例6 ACT一直在目标范围内，但APTT没有延长到1.5倍，说明内源性凝血途径没有被有效抑制，ACT延长是由于血小板和Fib减少导致，在血小板和／或Fib不足的情况下根据ACT调整肝素量易导致抗凝不足血栓形成。③新生儿抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ，ATⅢ）不足，应补充新鲜冰冻血浆，有条件的补充ATⅢ，补充普通血浆非但无法纠正低ATⅢ，反而增加了凝血物质，增加血栓形成风险。④溶栓时需密切监测出血情况:密切关注前囟瞳孔变化，警惕颅内出血，患儿术后存在创面更易出血。溶栓策略需权衡出血和血栓栓塞风险而定。