正常高值血压的临床研究进展

郝思佳 刘申 杜艳梅 徐铭 王博夫 张涓羽 于晓松 单海燕

作者单位：110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院全科医学科

高血压的形成和发生不是一蹴而就，每一个发展为高血压的患者都必须先经历正常高值血压的阶段。在正常高值血压向高血压发展的过程中，机体的功能结构开始逐渐发生轻微变化。本文对正常高值血压的相关临床研究进展进行综述。

1 正常高值血压的定义

正常高值血压是指在120～139/80～89 mmHg水平阶段的血压。美国在2003年的JNC7指南中第一次提出“高血压前期”这一理论[1]。其主要目的是为了让大家关注正常高值血压这一群体，避免其进一步发展为高血压病。在我国，血压波动在120～139/80～89 mmHg的水平阶段定义为“正常高值血压”。与正常人群相比较，正常高值血压人群患高血压的风险更高，而血压范围在130～139/80～89 mmHg这个阶段的人群患高血压的风险大约是120～129/80～89 mmHg水平阶段人群的2倍[2]。

2 流行病学概况

正常高值血压在全世界非常普遍，影响到全世界25%～50%的成年人，在某些地区，其发病率甚至高于高血压患病率，并增加发生高血压的风险[3]。由于种族及地区的差异，在不同人群中正常高值血压患病率各不相同。对于我国南方以及东部地区15 296名＞20岁人群的调查分析结果显示，正常高值血压人群检出率较高，可达32.3%(其中男性39.2%、女性27.6%)。正常高值血压人群的临床知晓率一般为64.8%，治疗率一般为27.1%，控制率为12.6%[4]。另外一项对中西部地区13 762名6～17岁少年儿童及青少年人群进行了调查。结果表明，正常高值血压总患病率为6.0%，西部地区患病率最低，但近20年迅速上升(上升84.0%)。尽管东部地区高血压总发病率虽缓慢上升(上升24.2%)，但仍处于较高水平。在中部地区，正常高血压的发病率保持稳定，但高血压的发病率增加了94.8%[5]。由于正常高值血压与心血管病有重要联系，以及人群中正常高值血压的高发生率，所以临床医生必须对正常高值血压予以重视。这些结果表明，我们迫切需要提高对高血压的预防，及早干预血压升高，以防止靶器官损害的发生。

3 正常高值血压的危险因素

与血压正常的人群相比，传统的高血压危险因素在正常高值血压人群中仍然存在，同时发现炎症因子在正常高值血压的进展中起到举足轻重的作用。

3.1 年龄、性别 我国近期有研究分析了正常高值血压正常高值血压的检出情况及相关因素。结果表明，正常高值血压的发生和患病率随着性别和年龄的增长而有所增加，其中＞45岁人群的检出患病率明显高于＜45岁人群，分别为84.33%和45.20%。在性别方面，男性正常高值血压人群的患病率更高(男50.38%、女38.17%)[6]。

3.2 吸烟 烟雾中含有许多有害物质，长时间吸入这些有害物质可引起动脉粥样硬化，而动脉硬化是血压升高的重要原因。有研究证实，吸烟可降低正常高值血压者的颈内动脉弹性，这可间接作为正常高值血压的危险因素[7]。

3.3 肥胖 目前我国有研究表明，合并肥胖的正常血压人群血脂异常的现象更加突出[8]。众所周知，血脂异常会引起动脉粥样硬化形成，而动脉粥样硬化是引起血压升高的常见危险因素，所以说肥胖者与正常血压的明显升高程度有关。

3.4 尿微量蛋白异常 慢性肾脏疾病的一个敏感指标就是尿微量白蛋白升高，血管内皮功能受到损伤时，尿微量蛋白也升高。路方红等[9]研究表明，相比于其他理想的血压组，正常高值血压人群的血管内皮功能存在一定损伤，尿液中微量白蛋白升高，这与国外同类研究结果一致[10]。

3.5 血尿酸 高血压患者常伴有高尿酸血症，高尿酸血症在糖尿病和高血压患者中很常见。已有的研究结果表明，尿酸与原发性高血压的早期发病有关。目前已有报道证明，血尿酸升高是由正常高值血压向高血压发展的重要危险标志[11]。但目前仍没有确切研究能够证实控制尿酸水平与正常高值血压的进展相关。

3.6 高同型半胱氨酸血症 高同型半胱氨酸血症(Hhcy)与正常高值血压的相关性不容忽视。在正常患者禁食条件下，同型半胱氨酸(Hcy)的水平大约为5～15 μmol/L，高于此水平则为高同型半胱氨酸血症。陶燕楠等[12]从Hcy代谢途径和高血压患者发病的机制两方面综述了高同型半胱氨酸血症与正常高值血压的直接相关性。其提示Hcy升高不仅是正常高值血压的独立危险因素，而且对心脑血管等靶器官也有一定的危害及负面影响。

3.7 炎症因子 炎症因子是一种与炎症的早期发生、发展和其预后密切联系密切相关的细胞合成因子。炎症增加了对胰岛素的抵抗，从而可以促进肥胖、糖尿病和肥胖患者血压的升高。国外有研究表明，在正常高值血压人群中血清炎症因子水平已经出现了一定的变化，炎症与正常高值血压时期及其引起的并发症，尤其是与严重慢性心血管疾病的病情和发生频率有关[13]。在正常高值血压时期，炎症因子的升高可预测心血管疾病的危险性。

4 正常高值血压与动脉粥样硬化

正常高值血压者并发心脑血管疾病的基本病理改变之一就是动脉粥样硬化，动脉粥样硬化的诊断可通过无创性动脉硬化检测仪测量肱踝脉搏波传导速度(baPWV)来确定，baPWV＞1 400 cm/s可判断为动脉硬化[14]。在一项横断面研究中，45名正常高值血压受试者和40名血压正常的受试者被包括在内。结果表明，正常高血压组baPWV显著升高，说明正常高血压期血管僵硬程度有改变，动脉壁有潜在损伤，可能是其发展为高血压或靶器官损害的原因[15]。

5 正常高值血压与靶器官损害

5.1 正常高值血压与心脏损害 国内一些学者已经证明，血压的逐渐升高与心血管疾病的危险性成正比，正常高值血压可能是发生心血管疾病的重要因素[16]。美国一项调查涵盖过去18年中观察到的重大心血管事件，发现正常高值血压与主要心血管事件的风险增加有关，而不受其他心血管危险因素的影响[17]。这提示正常高值血压与心血管疾病相关性大，正常高值血压的人群，特别是可能合并其他心血管病危险影响因素者，应及早地关注正常高值血压并及时采取相应的临床干预措施。

5.2 正常高值血压与肾脏损害 肾脏极易受高血压影响，正常高值血压患者会明显增加慢性高血压肾脏病(CKD)的死亡风险[18]。郝雪等[19]选取了20 034名正常高值血压患者和12 351名理想血压者，对其进行为期4年的随访研究。随访期间，发生新的CKD事件601起，正常高值血压组新发CKD事件的累积发生率高于理想血压组(2.10% vs 1.46%)。多因素Cox回归分析显示，正常高值血压人群新发CKD事件的相对危险度为1.69(95% CI：1.41～2.04)。由此得出，正常高值血压是中国人发生新的CKD事件的独立危险因素。因此，早期正常高值血压生活方式干预可能是预防一般人群CKD发生的一种策略。

5.3 正常高值血压与脑损害 韩国学者的一项研究中，对神经系统健康参与者的颅内动脉粥样硬化(ICAS)与血压之间的关系进行系统评价，他们选取了3 111名健康参与者，通过多因素分析及调整混杂因素后，得出正常高值血压仍然是ICAS独立预测因素这一结论[20]。

6 正常高值血压的干预

6.1 正常高值血压的生活方式干预 JNC7指南中提出，正常高值血压人群可以先不用药物干预，而先改变饮食习惯、维持体重平衡、增强体育锻炼等进行干预[21]。合理健康的生活方式能有效控制正常高值血压的进展。2018年中国高血压防治指南中关于生活方式干预提出以下建议：①适当减少体内钠盐的摄入，体内食盐的食用量应逐步地下降至＜6 g/d，同时增加体内钾盐的摄入；②合理的膳食，平衡膳食；③适当控制合理体重，使BMI＜24 kg/m2；④不吸烟，主动戒烟，减少二手烟吸入；⑤少饮酒或限制饮酒量；⑥增加适当的运动，中等的强度；⑦放松心情，保持心理平衡。

6.2 正常高值血压的药物干预 我国2018年高血压防治指南从降压药物的合理使用方面指出，降压患者接受药物干预和治疗的合理时机主要取决于对正常心血管疾病风险和目标水平的合理评估。在降压患者改善饮食和生活方式的基础上，对于血压仍然＞140/90 mmHg的高血压患者，应当考虑给予高血压药物的干预治疗。2018年欧洲高血压防治指南指出，血压正常高值者，若合并其他心血管疾病，仍需首先考虑使用降压药[22]。Trophy研究是首次对血压介于130～139/80～89 mmHg之间的人群进行药物干预的研究，该研究评估了ARB类降压药对正常高值血压的干预是否有效。结果显示，与对照组研究相比实验组1级以上高血压的药物治疗发生时间可以延迟至患者停药后2年。同时发现，使用降压药可以降低无高血压人群心脑血管意外的风险。然而，在正常高血压期是否需要药物治疗仍需要我们进一步探讨。

7 总结与展望

正常高值血压阶段是患高血压病所要经历了必要阶段。对正常高值血压人群的早期关注为高血压的早期预防和治疗提供了一个机会，对这类人群可以进行早期的血压变化监测，做到早诊、早治。减少这部分人群心脑血管疾病的发生率对于我国正常人群高血压的早期防控和发展意义重大。2018年高血压防治指南中，特意增加了正常高值血压在心血管水平中的分层，可以看出正常高值血压越来越受到临床工作者的重视。

在正常高值血压时期，血清中各项炎症因子的升高能否预测心血管疾病的发生风险仍然有待研究。因此，在后续的研究中我们可以针对正常高值血压人群来探究不同的炎症因子对于动脉硬化以及心脑血管疾病发生的影响，构建危险因素预测模型，从而达到防止血压进一步进展及预防相关疾病发生的目的。