股骨转子间骨折的治疗进展

（天津医科大学总医院骨科，天津 300052）

股骨转子间骨折在临床上是一种十分常见的骨折类型，常见原因为外界暴力导致，由于中国人口老龄化的加剧，股骨转子间骨折的发生几乎占老年髋部骨折的一半[1]。转子间骨折大多情况下和骨质疏松有关，老年女性患者最为常见[2]。股骨转子间骨折的治疗可选择手术治疗或者保守治疗两种类型，但是保守治疗的恢复时间较长且恢复的效果与临床预期有一定差距并且制动时间长、并发症多。因此临床上对于股骨转子间骨折手术治疗为首选，除非患者全身情况差无法耐受手术。手术治疗的可选方式有很多，包括髓外钢板固定、髓内钉固定，半髋关节置换和全髋关节置换，不同手术方式治疗结果也不相同，各种手术方式的选择主要结合患者的情况[3-4]。本文主要对股骨转子间骨折的手术治疗方法进行综述，大体阐述各种手术治疗方法的差异及其各自优缺点，从而为临床手术方式的选择提供指导[5]。

1 髓外动力髋螺钉

髓外动力髋螺钉（DHS）由拉力螺钉加阻挡钢板构成，螺钉可在钉道内移动，这样既到加强的作用，又起到了滑动的作用。通过螺钉在钉道内的滑动，DHS可以实现骨折断端之间的加压作用，从而达到固定骨折断端、实现稳定的目的。其对于稳定型转子间骨折，拉力螺钉垂直骨折线进入后通过其在钉道内的滑动从而实现动态加压。DHS手术操作简单，价格便宜，是稳定型股骨转子间骨折固定的首选。但DHS抗旋转功能较弱，容易出现螺钉切出，其他如内固定断裂，骨折不愈合也会发生。同时DHS对于不稳定骨折失败率较高[6]。首先是患者自身的因素，其中患者的骨密度是重要因素。骨折后复位的效果如何也是影响失败率的重要因素。骨折断端之间的紧密接触有助于避免移位，较差的复位效果常伴随较高的切出风险[7]。其他因素固定技巧及其他相关因素都是影响治疗效果的重要因素，决定了手术的成败及患者的恢复程度。对于DHS内固定器械的选择应根据患者的骨折类型及自身特点。目前多推荐应用于稳定型转子间骨折、骨质未出现明显疏松的患者，同时在手术过程中注意骨折的良好复位可使手术取得良好的效果。

2 股骨近端防旋髓内钉

股骨近端防旋髓内钉（PFNA）是在股骨近端髓内钉（PFN）的基础上改进的髓内固定系统，其独特的防旋刀片设计尤其适用于老年骨质疏松患者的股骨转子间骨折，PFNA采用了刀片，而不是拉力钉[8-10]。通过锤击置入刀片可以避免股骨头出现旋转，挤压刀片周围骨质从而降低切出率[11-12]。由于PFNA使用的螺旋刀片锁定技术取代了以前的螺钉固定，其螺旋刀片采用敲击置入，同时其直径是逐渐增加的，从而确保填压骨质。其抗切出、抗旋转稳定性以及抗内翻能力均得到增强，可防止术后“z”效应的发生[13]。同时，由于其只需通过敲击置入一枚螺旋刀片，其手术时间及术中出血量较其余内固定材料均明显减少，手术操作简单易行，围手术并发症低、功能恢复佳[14-15]。PFNA以其较高的稳定性及微创性，降低了此部分患者的手术风险，临床效果较好[13,16]。

3 股骨近端髓内钉InterTan系统

InterTAN是第四代股骨近端髓内钉，其近端钉呈梯形，具有旋转稳定性。近端两枚拉力钉存在交互锁定，在插入的过程中可以实现骨折块之间的加压[17-18]。InterTAN独特的联合拉力螺钉组合，提供了术中即时旋转稳定性和线性加压作用，其组合钉在头颈部组合成椭圆形结构，提供了长期抗旋稳定作用[19-20]。这种交互锁定的类双钉设计，在完全避免了双钉系统“z”字效应发生的同时，显著提高了头钉的抗旋转功能，具有显著的加压效果[21]。与此同时，两枚螺钉交锁设计，所占股骨颈的空间较小，降低了置钉的难度，减少了股骨颈血供的破坏，减少了股骨头坏死的概率[13,22]。主钉远端的分叉开槽设计，最大程度降低远端截面的刚性，减少髓内钉远端周围应力骨折发生的风险[23]。InterTan可用于外侧壁不完整及反转子间骨折的固定，固定可靠，内固定失效率低，稳定性高于其余髓内固定系统。但其置入时操作相较PFNA稍复杂，手术时间和术中出血量明显增加[24]。

4 人工髋关节置换术

如果转子间骨折患者在行内固定治疗后手术失败，那么最有效的挽救性措施就是全髋关节置换术[25-26]。对转子间骨折高龄患者进行全髋关节置换术，主要针对的是合并髋关节疾病患者。人工髋关节置换术是转子间骨折治疗中可行性、有效性较高、且复发率、并发症发生率较低的治疗方法，能够促使患者尽快康复，恢复关节功能，是治疗不稳定型股骨转子间骨折的一种有效的手术方式[27-29]。人工髋关节置换术后方便护理，手术后患者可早期下床活动，减少卧床时间、病死率及并发症发生，显著提高生活质量，关于半髋关节置换或全髋关节置换术的选择上，半髋关节置换具有手术时间更短、术中出血更少的优点[30-31]。无论是半髋还是全髋置换术，均能够对高龄骨质疏松性转子间骨折患者进行有效治疗，但因半髋关节置换具有术中出血量少的优势，一般会更倾向于选择使用半髋置换治疗的方式，除此之外，半髋置换治疗还具有费用低、手术时间短及不良症状发生率相对较低等其他优势[32]。