腹腔镜技术治疗小儿粘连性肠梗阻的体会

陈 琦 周 维 黄 华 王 鹏 李晓月 谭诗坤

(郑州大学第三附属医院小儿普外科，郑州 450052)

肠粘连是腹膜受损后的愈合过程，由于先天性或后天性的原因造成肠管与肠管之间、肠管与腹膜之间、肠管与腹腔内脏器之间发生的异常粘连[1]。粘连严重可导致肠梗阻，保守治疗不能缓解时，需要及时手术解除梗阻。2014年1月～2019年1月，我们对82例小儿粘连性肠梗阻采用腹腔镜治疗，均获成功，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组82例，男48例，女34例。年龄2个月～14岁，中位数5岁4个月，其中<1岁3例，1～3岁14例，3～6岁32例，6～9岁21例，>9岁12例。体重5～65 kg，中位数20 kg，其中<10 kg 3例，10～15 kg 16例，15～20 kg 21例，20～25 kg 24例，>25 kg 18例。发病时间3～95 d，中位数14 d。其中腹胀64例，呕吐56例，腹痛38例，停止排气排便60例，脱水35例。42例有腹部手术史，其中2例有2次手术史。经腹部立位平片、彩超、CT、上消化道造影等检查，术前诊断完全性肠梗阻60例，不全性肠梗阻22例，其中高位小肠梗阻2例，低位小肠梗阻57例，结肠梗阻23例，均为机械性肠梗阻。术前实验室检查：贫血18例，血红蛋白62～79 g/L，输同型悬浮红细胞纠正至>80 g/L；水、电解质紊乱51例，术前通过补液纠正；血白细胞及C反应蛋白升高37例，其中白细胞(12～23)×109/L，C反应蛋白13～89 mg/L，血培养均无细菌生长，常规抗感染治疗。

术前基本明确梗阻原因50例：①15例有便血史，经彩超及99mTc同位素检查高度怀疑Meckel憩室；②5例3～5个月前因脑积水行脑室-腹腔分流术，引流不畅出现颅内压增高症状，腹部立位平片可见梗阻部位存在分流管影，考虑分流管移位；③13例急性病容，转移性右下腹痛，彩超提示急性阑尾炎；④17例有腹部手术史，其中13例腹腔镜阑尾切除术后3～15个月，2例肠穿孔修补术后2、5个月，1例Meckel憩室切除术后13个月，1例十二指肠闭锁成形术后3个月，经腹部立位平片和CT可见一处明显梗阻带。

病例选择标准：腹部立位平片、超声或CT明确诊断为肠梗阻，或术前检查明确为阑尾炎、Meckel憩室、腹内疝、引流管移位等引起肠梗阻，或有腹部手术史，出现腹痛、腹胀等症状，内科治疗好转后反复发生，高度怀疑肠粘连不全性肠梗阻，一般情况好，心肺功能稳定，无便血，无凝血功能异常。

排除标准：①经腹腔镜探查，试行分离粘连困难或考虑到腹腔镜下分离肠粘连时间长，而患儿幼小、手术耐受力较差而中转开腹手术；②有多次腹部手术史，考虑腹腔镜下松解粘连困难。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前禁食水，补液纠正或维持内环境稳定，抗感染，有贫血者血红蛋白纠正在80 g/L以上，术前常规胃肠减压，留置尿管。

1.2.2 手术方法 气管插管，全身麻醉，平卧位。取脐左侧缘约5 mm切口，开放直视下置入5 mm trocar，CO2气腹压力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。进镜探查了解腹腔内肠管粘连情况，如腹腔内广泛粘连且紧密，试行分离粘连困难，及时中转开腹手术。腔镜监视下分别于左侧上下腹各置入5 mm trocar，进无损伤抓钳及超声刀，松解腹腔粘连，离断粘连索带，明确梗阻原因。

①Meckel憩室并发肠梗阻15例，术中见管状肿物明显水肿，且有慢性炎性表现，与周围小肠粘连严重，2例肿物头端有索带与邻近肠系膜粘连，包绕、捆扎邻近小肠，诊断Meckel憩室并肠梗阻，无损伤抓钳和超声刀仔细松解粘连，在Meckel憩室根部楔形切除，4-0可吸收线连续或间断缝合肠管。②脑积水脑室腹腔分流术后5例，术中见引流管与肠管穿插包裹引起肠梗阻及引流管堵塞，松解粘连后用4-0可吸收线将脑室分流管固定于右侧膈下。③阑尾炎17例，腹腔镜下见阑尾明显肿大，被覆脓苔，与回盲部及邻近肠管粘连严重致肠梗阻，腹腔有积脓，其中4例阑尾位置异常(盲肠后腹膜外阑尾3例，高位肝下阑尾1例)术前未诊断。先吸引器吸引脓液，抓钳钝性分离粘连，暴露阑尾，超声刀离断阑尾动脉及系膜，于阑尾与盲肠交界处丝线结扎，超声刀距根部5 mm处离断阑尾，残端用电凝破坏黏膜。④腹内疝8例，肠系膜存在裂孔，小肠经此孔疝入导致梗阻，复位肠管，其中2例肠管颜色变深，温盐水冲洗并等待10～20 min后观察肠管颜色好转，缝合修补关闭疝环。⑤术后粘连性肠梗阻37例，其中17例单次手术史患儿肠管被粘连索带捆扎1处，术前可明确；18例单次手术史患儿腹腔镜下见2～3处粘连，以1处肠管粘连最严重造成梗阻，其中7例因索带粘连致肠管成角引起梗阻；2例2次手术史患儿腹腔粘连较广泛，但均仅有1处局限的紧密粘连致肠管成角造成梗阻，1例仅松解粘连即解除梗阻，另1例成角处粘连致密，松解中肠管撕裂，切除破损肠管约1 cm并修剪，肠管断端5-0可吸收线连续缝合。

2 结果

术中见所有梗阻肠管近端均有明显水肿、增粗，肠管直径3～7 cm，肠管呈不同程度炎症反应如血管扩张、被覆脓苔，13例肠管管壁质脆易破损，6例肠管缺血但无坏死，未特殊处理，1例松解过程中肠管撕裂行肠切除肠吻合术。

50例术前明确梗阻原因者均经手术证实，余32例术中所见及术后病理诊断急性化脓性阑尾炎并粘连性肠梗阻4例(盲肠后腹膜外阑尾3例，肝下阑尾1例)，腹内疝8例，术后粘连性肠梗阻20例。

手术时间120～240 min，(172.2±24.1)min，出血量5～15 ml。术后腹胀、腹痛、呕吐消失。术后1～3天可自行排便，进流食。术后第4天行腹部立位平片检查无明显异常。无切口愈合不良，术后5～8天顺利出院。Meckel憩室15例均经病理证实，阑尾炎17例病理诊断急性化脓性阑尾炎8例，坏疽性阑尾炎5例，阑尾穿孔4例。术后随访3个月～5年3个月，中位数34个月。2例3次腹部手术史者术后5、9个月再次发生不全性肠梗阻，保守治疗缓解。

3 讨论

粘连性肠梗阻绝大多数为小肠梗阻，主要原因是腹部手术后粘连，约占60%[2]，还有腹腔感染、创伤、缺血、出血、异物刺激、肿瘤等。小儿粘连性肠梗阻的发生原因除既往有腹腔手术史外，还可能是先天性因素如先天发育异常[3，4]或胎粪性腹膜炎等。粘连性肠梗阻的发生机制尚不清楚，目前大多认为纤溶系统在术后腹膜愈合中起重要作用，纤维蛋白溶解是决定粘连形成量的关键因素[5]。多表现为单纯性肠梗阻，少数可发展为绞窄性肠梗阻而危及生命[6]。对于单纯性粘连性肠梗阻，大多通过保守治疗可缓解病情[7]，但保守治疗无效者及急性绞窄性肠梗阻需要手术治疗。

研究显示，高达46%的患者在开腹手术后粘连加重[8]，且腹部手术后2年内14%～17%发生粘连性肠梗阻[9]。传统的外科手术方式是开腹行肠粘连松解术，由于腹部切口大，对腹腔及肠管干扰大，创伤大，导致术后恢复慢，术后可能再发生肠粘连及肠梗阻。近年来，腹腔镜治疗小儿常见外科疾病均取得了良好的效果和宝贵的经验。我科2014年1月～2019年1月采用完全腹腔镜技术治疗小儿粘连性肠梗阻82例，取得满意疗效。

与传统开腹探查相比，腹腔镜手术腹部切口小，腹腔内视野开阔，腹腔脏器及周围组织均能清楚显示，术者操作更精准，副损伤小，对肠管干扰小，肠功能恢复快，住院时间短，切口美观、微创，较开腹暴露肠管术后再发肠粘连和肠梗阻的可能性大大减小[10]。本组82例中位随访34个月，仅2例术后再发生不全性肠梗阻。另外，完全腹腔镜技术也可以同时治疗原发疾病(如Meckel憩室、肠切除肠吻合术[3,11]等)，是预防再发肠粘连的有效方法[12]。本组Meckel憩室15例、腹内疝8例、脑积水脑室分流管移位5例等原发疾病致肠梗阻，均同时治疗腹腔原发疾病，解除梗阻后彻底清洗腹腔，松解粘连，减轻肠管水肿，一方面消除原发疾病持续产生腹腔损伤因子，另一方面可以减轻因炎性反应而产生后继严重粘连[12]。同时，腹腔镜技术可以对术前诊断不明确的病例先行探查，不但可以协助诊断，也可判断是否需要进一步手术，在一定程度上减少或避免在诊断不明时进行手术治疗的盲目性和不必要的创伤，并在一定程度上减小再发生肠粘连的可能性。

完全腹腔镜技术行粘连性肠梗阻手术时，应注意操作力度轻柔且目标准确，避免不必要的腹膜及肠管浆膜剥离，尽可能保持腹膜、肠管浆膜的完整性，避免肠内容物溢出，减少机械刺激对非手术部位组织的损伤与干扰，减少副损伤；加强术中止血，避免引起继发性粘连[13]。对于广泛腹腔粘连或既往有腹腔手术史者，应注意戳孔选在距离首次腹部切口较远的对侧腹腔，依次切开腹壁各层直视下将第一个trocar置入腹腔，然后进镜探查，根据粘连情况选择第2、3个trocar位置，在腹腔镜监视下置入trocar。

虽然目前腹腔镜技术已经非常成熟并广泛应用于小儿外科腹部疾病，完全腹腔镜技术对于轻、中度肠粘连可实现快速安全松解，但对于有多次腹部手术史者，因考虑到腹腔粘连严重，镜下松解粘连困难，可直接采取传统开腹手术。对于腹腔空间狭小、对长时间手术耐受力差的婴幼儿、早产儿，或考虑肠梗阻肠绞窄、发生感染性休克者，应及时采取传统开腹手术。本研究2例有2次手术史，为腹腔镜手术，且一般情况良好，仅轻度贫血，无明显脱水等表现，先行腹腔镜探查，见粘连部位较局限，行腹腔镜肠粘连松解术。故对于已有2次及以上手术史但一般情况良好可耐受手术者，可先行腹腔镜探查，综合考虑肠粘连情况及术者操作水平，再决定是否需要中转开腹手术。