腹腔镜下钩针法疝环闭合术在腹股沟嵌顿疝中的应用

李 胜 杨文光 樊 林

(甘肃省金昌市中西医结合医院普外二科，金昌 737100)

腹股沟嵌顿疝是外科常见急腹症，如不能及时复位，可能导致肠梗阻甚至肠坏死，重者可危及生命。近年，腹腔镜技术治疗腹股沟嵌顿疝越来越多，与开放手术相比，可以更好地观察、判断还纳入腹腔的疝内容物的血运情况，防止漏诊并降低肠切除的比例，同时具有创伤小、康复快等优点[1]。腹腔镜下经腹腔腹膜前间隙疝修补术(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)、完全腹膜外腹腔镜疝修补术(totally extraperitoneal repair, TEP)是目前腹腔镜疝修补术的两种常用术式[2]，但治疗腹股沟嵌顿疝存在挑战与争议[3]。我国成人腹股沟疝诊疗指南(2014版)[4]明确指出，对嵌顿疝的急诊手术不推荐使用材料。为保持腔镜技术的优势并克服其局限性，我院2013年3月～2017年9月对46例腹股沟嵌顿疝在腹腔镜监视下行钩针法疝环闭合术，取得良好效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组46例，男41例，女5例。年龄19～82岁，中位数48岁。均因腹股沟区不能还纳的包块就诊，嵌顿时间1～8 h，(4.2±2.5)h，包块6～12 cm，(9.3±3.7)cm。术前超声均提示嵌顿性腹股沟疝。45例有腹股沟斜疝史，2例有上腹部手术史。手法复位失败，均急诊手术。

病例选择标准：症状、体征及影像学结果均符合腹股沟嵌顿疝诊断[5]，手法复位失败或不宜行手法复位，无严重基础疾病，可耐受全麻。

排除标准：有腹腔手术史，可能存在严重粘连；伴有严重的心肺等内科疾病，不能耐受全麻；嵌顿时间>8 h，或肠梗阻严重，明确存在肠管穿孔、严重腹膜炎；男性患者腹股沟直疝嵌顿，女性患者股疝嵌顿。

1.2 方法

气管插管全麻，平卧位，头低足高位。术者站于患者右侧，扶镜者站于头侧。于脐下方置入10 mm trocar固定，CO2气腹压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，腹腔镜探查，明确嵌顿位置及类型。

先行嵌顿内容物还纳，若嵌顿小肠或网膜还纳困难，松解狭窄疝环再还纳。松解时为避免损伤腹壁下血管和髂血管，应在联合肌腱外侧部切开。若疝内容物仍不能还纳，及时中转开腹手术，切不可暴力牵拉造成肠管破裂。如行内环口松解，腹腔内置入针线缝合内环切开处后再行钩针法疝环闭合术。

钩针法疝环闭合：采用自制的钳夹式疝环闭合钩针(专利号：ZL201720930862.3)[6]。确认疝环口，用钩针夹持4号慕丝线于病变侧内环口体表投影处刺入，腔镜肠钳夹持内环最坚韧处(腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙外缘)于12点方向将闭合针刺入腹腔，于6点钟方向肠钳夹持内环下缘最坚韧处自内向外刺穿，使线环一端留于腹腔，另一端于腹腔外。于原切口同方向刺入闭合针，同法夹持内环最坚韧部分于1点、5点刺穿内环口，闭合针钩出腹腔内7号丝线另一端，于腹壁针孔内打结。再次同法用肠钳辅助下于12点、6点用闭合针钩出丝线一端，于11点、8点刺穿内环口，钩针钩出丝线另一端，于腹壁针孔内打结。继续折叠一根4号丝线放入腹腔，将钩针于原切口同方向刺入，从内环口12点方向开始顺时针在腹膜前间隙潜行，于5点处将闭合针针头刺破腹膜，穿入腹腔，将4号丝线一端钩出腹腔，继续同方向于腹壁针孔刺入钩针，12点方向开始逆时针在腹膜前潜行于7点处用钩针刺破腹膜，穿入腹腔，闭合针钩出腹腔内另一端丝线，于腹壁针孔内打结(术中注意保护腹壁下血管及精索、子宫圆韧带，避免将其损伤、结扎)，结扎闭合内环口，紧贴线结剪除多余结扎线。检查输精管及精索血管完好无张力，内环口关闭完全。

术中全程仔细观察判断嵌顿肠管的活性，如肠管血运良好，或经温盐水浸泡后肠管恢复活性，则单纯行钩针法疝环闭合术；如确定肠管已坏死，则在行钩针法疝环闭合术后取坏死小肠的相应部位辅助小切口约4 cm拖出坏死小肠切除、端端吻合术。

2 结果

手术均成功完成，无中转开放手术。探查见嵌顿疝内容物为小肠28例，网膜6例，肠管合并网膜12例。31例麻醉后手法复位或肠钳辅助后还纳疝内容物，嵌顿肠管及网膜无坏死，单纯行钩针法疝环闭合术；15例腹腔镜下切开内环口松解后复位疝内容物，其中10例嵌顿肠管及网膜无坏死，缝合内环切开处后行钩针法疝环闭合术，5例嵌顿肠管坏死，缝合内环切开处行钩针法疝环闭合术后辅助小切口行坏死小肠切除、端端吻合术。3例发现无症状的隐匿疝，同时行对侧钩针法疝环闭合术。手术时间11～53 min，(30.5±19.8)min，出血量<20 ml，术后1～3 d进食，均于术后第1天下床活动，住院2～5 d。术后血清肿2例(4.3%)，经局部穿刺治愈，均无出血、切口感染、并发症发生，肠切除吻合者均未出现迟发性肠穿孔、肠吻合口漏、吻合口出血。46例随访9～36个月，平均20.6月，均无慢性疼痛、医源性隐睾或睾丸萎缩等。1例(2.2%)术后3个月复发，行完全腹膜外腹腔镜疝修补术。

3 讨论

腹股沟嵌顿疝是普外科常见急腹症，需积极手术[7]。腹股沟嵌顿疝会引起肠管壁充血水肿，甚至缺血坏死，肠管壁通透性增加，肠屏障破坏，导致肠道内菌群移位，容易发生术后感染[8]。临床上一直在尝试应用无张力修补术治疗腹股沟嵌顿疝[9]，但术后补片感染的风险无法避免，有修补失败、被迫再次手术取出补片的风险。我国成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)[4]对嵌顿疝行急诊手术亦不推荐使用材料，对有污染可能的手术，不推荐使用不吸收材料进行修补。传统开放修补术后复发率较高[10]。

近年来，随着腔镜技术的发展，腹腔镜探查在嵌顿疝中应用越来越多。一般腹腔镜腹股沟疝囊高位结扎术仅适用于小儿斜疝及没有后壁缺损的成人隐匿性疝，是一种不彻底的疝修补术，对腹股沟疝的应用主张一期行腹腔镜疝囊高位结扎，二期行腹腔镜无张力疝修补术[11]。

鉴于目前腔镜手术存在的问题，我们在成人腹股沟嵌顿疝的治疗中，使用自制疝钩针行腹腔镜疝环闭合术，先行嵌顿疝内容物还纳，若嵌顿小肠或网膜还纳困难，则松解狭窄疝环再还纳疝内容物，并行内环口松解术，在腹腔镜下腹腔内置入针线缝合内环切开处，再行钩针法疝环闭合术。以疝钩针夹持普通慕丝线经腹股沟内环体表投影处穿刺，多点穿刺予以结扎，最后再将内环口腹膜高位结扎，每次穿刺腹壁保持进出线在同一路径，确保内环口闭合可靠，不植入材料。手术每次刺入钩针时选择同方向，接近内环口时选择合适位置刺入腹腔，可避免结扎时形成夹角将髂腹下神经及髂腹股沟神经损伤，内环口周边的血管、腹壁下血管、精索血管、输精管等在可视下均不易造成损伤，且内环口较韧，组织重叠交叉结扎，以减少复发。即使复发，由于腹腔内结构未破坏，亦不增加手术操作的难度。本组1例术后3个月复发，行完全腹膜外腹腔镜疝修补术。

腹腔镜下钩针法疝环闭合术在嵌顿疝的治疗中可以更好地观察和判断嵌顿内容物的血运情况，嵌顿内容物多以小肠为主，尤其是已经还纳入腹腔的内容物，不会漏诊肠坏死。如须行肠切除，可在疝环闭合术后行辅助小切口肠切除、吻合术，因为切口小，切口不与腹腔渗液接触，并且可以充分地进行腹腔冲洗吸引，减少切口感染。由于腹腔镜手术良好的视野方便探查肠管，且腹腔相对封闭[12]，术后疼痛轻，下床活动早，减少术后肠粘连。同时有利于发现对侧隐匿性疝[13]。

本术式应注意以下事项：①病程较长且术中松解疝环后疝内容物仍不能还纳时，应及时中转开腹手术，切不可暴力牵拉造成肠管破裂；②有腹腔手术史可能存在严重粘连，伴有严重的心肺等内科疾病，不能耐受全麻，嵌顿时间>8 h，或肠梗阻严重，明确存在肠管穿孔、严重腹膜炎者不建议选择此术式；③女性患者股疝嵌顿易损伤血管神经，不推荐此术式；④术中需多次穿刺夹住或者勾出慕丝线后于腹壁外结扎，每次穿刺腹壁保持进出线在同一路径，确保内环口闭合可靠。

总之，钩针法腹腔镜腹股沟疝环闭合术适合急诊腹股沟嵌顿疝的治疗，能够做到满意的疝环闭合，效果可靠，且方法简单合理，易于掌握，可作为成人腹股沟嵌顿疝的另一可供选择术式。