微创食管切除术的发展历程和进展

2020-01-12综述审校

中国微创外科杂志 2020年1期

查鹏综述梁正审校

(北京大学国际医院胸外科，北京 102206)

食管癌是世界高发的恶性肿瘤，中国食管癌发病和死亡人数均占世界一半以上，是中国发病率居第三位、死亡率居第四位的恶性肿瘤[1,2]。患者整体预后欠佳，5年生存率约30%～40%[3,4]。手术是可切除食管癌主要治疗手段。开放食管切除术(open esophagectomy，OE)创伤大，疼痛剧烈，并发症发生率和病死率较高[5～8]。电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点，广泛用于胸部疾病诊治，将VATS引入食管癌治疗，微创食管切除术(minimally invasive esophagectomy，MIE)应运而生[9]。随着手术设备升级和技术进步，MIE应用越来越广泛[10～13]。本文对微创食管切除术的发展历程和进展进行综述。

1 MIE定义

典型MIE是胸、腹腔镜联合食管切除术，也包括VATS或腹腔镜辅助的杂交MIE、腹腔镜经食管裂孔手术(transhiatal esophagectomy，THE)、纵隔镜手术(video-assisted mediastinoscopy surgery，VAMS)及机器人辅助MIE(robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE)等[14]。

2 发展历史

1992年，Cuschieri等[10]报道VATS+开腹食管癌切除术5例，此后MIE逐步开展：1995年刘会平等[15]报道VATS Ivor-Lewis手术；1995年DePaula等[16]报道腹腔镜THE；1999年Watson等[17]报道全腔镜Ivor-Lewis手术；1998年Luketich等[18]报道全腔镜McKeown手术，此后又发表包含1011例MIE的报告[19]，推动了MIE的应用；1990年Buess等[20]将VAMS用于食管癌，2015年Fujiwara等[21]报道充气VAMS；2003年Horgan等[22]报道RAMIE，使MIE手术方式更加丰富。

2003年，Osugi等[23]报道MIE和OE的对比研究，证实MIE与OE疗效类似，但手术创伤更小。2012年，Biere等[11]报道多中心RCT研究(TIME研究)，证实MIE术后肺部并发症(postoperative pulmonary complication，PPC)显著低于OE(34% vs.12%)。此后临床实践和循证医学证据的积累，进一步推动MIE推广。

3 适应证和禁忌证

MIE适应证与OE类似，可用于大部分可切除食管癌(美国国立综合癌症网络2019年指南)，只有T4肿瘤、远处转移、严重胸腹腔粘连及合并脏器功能障碍不耐受手术或单肺通气者被列为禁忌证[24]。由于麻醉、手术和监护技术进步，特别是THE及VAMS等不开胸手术的成熟，MIE适应证进一步扩大[25]。

4 手术方式

OE手术方式多样，包括经胸食管切除术(transthoracic esophagectomy，TTE)、THE和食管拔脱术等；MIE也包括多种方式，包括TTE(Ivor-Lewis和McKeown MIE)、THE、VAMS及RAMIE等。手术方式取决于患者情况、肿瘤位置、淋巴结清扫范围及术者习惯。

4.1 TTE

4.1.1 Ivor-Lewis MIE 手术经右胸和腹部切口，适用于食管下段肿瘤。手术流程：先平卧位，腹腔镜游离胃，清扫淋巴结，制作管状胃；左侧卧位，VATS经右胸游离食管，清扫淋巴结并完成食管胃吻合[26]。吻合方式包括手工和器械吻合。器械吻合简单方便，应用广泛，包括圆形吻合器吻合、切割缝合器三角吻合及OrVil吻合器吻合。

Ivor-Lewis MIE流程简洁，易于掌握，手术创伤小，技术难点在于VATS下完成食管胃吻合。2013年Noble等[27]报道，与OE(n=53)相比，MIE(n=53)手术时间较长(300 min vs.240 min)，术中出血量少(300 ml vs.400 ml)，清扫淋巴结、住院时间和术后严重并发症发生率无显著差异。2019年《新英格兰医学杂志》报道多中心RCT研究(MIRO研究)[3]证实，较之OE，Ivor-Lewis MIE显著降低术后并发症(36% vs.64%)以及PPC发生率(18% vs.30%)，这与其他研究[27～29]结果类似。

4.1.2 McKeown MIE 手术经左颈、右胸和腹部切口，适用于食管胸段肿瘤。手术流程：先左侧卧位，VATS经右胸游离食管，清扫淋巴结；平卧位，游离颈部食管，清扫淋巴结；腹腔镜游离胃，清扫淋巴结，制作管状胃；经食管床、胸骨后或胸骨前路径，将管状胃上提至颈部完成食管胃吻合[26]。

McKeown MIE切除更彻底，颈部吻合更方便；但流程复杂，技术要求高，既要熟悉OE，又要熟悉VATS和腹腔镜，且手术创伤大，并发症发生率高，手术风险高[26]。Gao等[30]报道，与OE相比，McKeown MIE手术出血少，住院时间短，淋巴结清扫、并发症发生率均无显著差异。Luketich等[19]报道1011例MIE，证实McKeown与Ivor-Lewis MIE的术后住院时间及ICU入住时间无显著差异，McKeown组清扫淋巴结多[19(13～26)枚vs.23.5(17～31)枚]，喉返神经损伤发生率高[37例(8%)vs.5例(1%)]，与侯晓彬等[26]的报道类似。2018年Deng等[31]的meta分析(n=3468)证实，McKeown组手术时间长[加权均数差(WMD)=36.49，95%CI：7.12～65.86]，出血多(WMD=16.9，95%CI：3.22～30.58)，术后PPC(OR=1.96,95%CI：1.28～3.00)、吻合口漏(OR=2.55，95%CI：1.40～4.63)以及喉返神经损伤(OR=5.62，95%CI：3.46～9.14)等并发症发生率高，住院时间长(WMD=1.29，95%CI：0.27～2.31)。

4.2 THE与VAMS

腹腔镜THE多用于腹段食管癌或食管胃交界部癌，主要是心肺功能差或严重胸腔粘连者，此后应用越来越广泛[25,32]。VAMS的成熟使微创THE应用更广泛，美国国立综合癌症网络将THE与TTE均列为食管癌标准术式。手术流程：腹腔镜游离胃，清扫淋巴结，制作管状胃；经食管裂孔游离食管至隆突，清扫淋巴结；贲门上方5 cm离断食管，行食管胃吻合术(腹段食管癌或食管胃交界部癌)，或经左颈切口游离食管至隆突，颈部离断食管，将管状胃上提至颈部行食管胃吻合术(胸段食管癌)。

Hulscher等[33]对比THE(n=106)和TTE(n=114)，二者R0切除率相近(72% vs.71%)；较之TTE组，THE组手术时间短(3.5 h vs.6 h)，术中出血少(1.0 L vs.1.9 L)，PPC等术后并发症少(27% vs.57%)，二者病死率无显著差异(2% vs.4%)；TTE清扫淋巴结多[(16±9)枚vs.(31±14)枚]，5年生存率无显著差异(39% vs.27%)。Parry等[32]的系统综述证实，较之开放THE(n=144)，微创THE(n=122)术中出血少(100～500 ml vs.526～900 ml)，住院时间短(9～13 d vs.12～16 d)，2组手术时间、并发症发生率、淋巴结清扫无显著差异，证实微创THE安全可靠，可减少术中出血及住院时间。

VAMS手术分两部分：经颈部切口，VAMS游离食管至隆突水平；腹腔镜游离胃，制作管状胃，经食管裂孔游离食管至隆突；将管状胃上提至颈部行食管胃吻合。Wang等[34]对比VAMS(n=109)和VATS(n=58)MIE，结果显示2组并发症发生率无显著差异，VAMS组胸部手术时间短(50 min vs.80 min)，术中出血少(100 ml vs.150 ml)，VATS淋巴结清扫数目多(4.69枚vs.8.72枚)，但2组长期预后无显著差异。

THE和VAMS不破坏胸膜腔，无需单肺通气，可以避免开胸并发症，适用于心肺功能欠佳或严重胸腔粘连者[35]。但THE和VAMS手术视野和操作空间有限，不适用于肿瘤外侵或淋巴结受累明显者。

4.3 RAMIE

随着经验积累和技术成熟，RAMIE应用越来越广泛[22]。2019年van der Sluis等[36]的RCT研究(ROBOT研究)显示，较之OE，RAMIE显著减少术中出血，降低手术并发症(59% vs.80%)，特别是PPC(RR=0.54，95%CI：0.34～0.85，P=0.005)，术后恢复快，生活质量高，2组长期预后无显著差异。2019年Zhang等[37]的倾向评分匹配分析证实，RAMIE和传统MIE的并发症发生率、住院时间和清扫淋巴结无显著差异。RAMIE虽然优点很多，但缺点同样显著：费用昂贵，多数患者难以承受。

5 MIE的短期结果和长期预后

MIE的应用越来越广泛，但是对于MIE是否能够降低手术相关并发症、改善长期预后，一直存在争议。随着临床经验和循证医学证据的积累，MIE的可行性、安全性和有效性被不断证实，进一步推动MIE的推广。

5.1 短期结果

5.1.1 手术时间和术中出血多项研究指出MIE手术时间长于OE，度过学习曲线阶段的医生手术时间会明显缩短[11,32,38,39]。多项研究显示，MIE出血明显少于OE，关键是视野清晰，有利于及时发现出血和止血[11,38,39]。

5.1.2 PPC 肺部感染、呼吸衰竭等PPC是OE术后最常见死亡原因。2019年MIRO研究[3]报道，OE术后PPC发生率达30%，杂交MIE显著降低至18%；2017年TIME研究[40]报道，MIE组术后PPC发生率比OE组显著降低(12% vs.34%)。国内外多项研究[32～34]报道了类似结果。

5.1.3 吻合口漏和喉返神经损伤左开胸手术(Sweet术式)及Ivor-Lewis术式吻合口漏发生率较低，McKeown术式的吻合口漏风险高，但脓胸等致命并发症发生率低。文献[11,32,38,39]报道吻合口漏在MIE和OE的发生率大致相当，而且吻合口漏发生率与学习曲线及医院的手术量有关。

在学习曲线阶段，MIE手术容易损伤喉返神经；McKeown术式也增加了喉返神经损伤风险；喉返神经损伤多数在术后3～6个月逐渐恢复；掌握有效保护技巧后，喉返神经损伤会明显减少[38]。Meta分析[7](n=5429)证实，MIE组与OE组喉返神经损伤发生率无显著差异(OR=1.108，95%CI：0.917～1.339，P=0.289)。侯晓彬等[26]报道，较之Ivor-Lewis，McKeown组吻合口漏和喉返神经损伤风险高，这与其他研究结果类似[31,32]。

5.1.4 术后ICU入住时间和住院时间 Luketich等[41]报道，MIE手术创伤小，术后恢复快，术后ICU入住时间和住院时间较OE缩短，MIE术后平均ICU入住1 d，平均住院时间7 d。

5.1.5 淋巴结清扫淋巴结清扫是影响食管手术疗效的重要因素。就淋巴结清扫数目而言，不同的研究结果也不尽相同：Palazzo等[42]报道，MIE组(n=104)中位淋巴结清扫数目显著多于OE组(n=68)(21枚vs.10枚)，与多项研究[28,29,43]结果类似；也有多项研究[11,27,38,44]报道MIE组与OE组淋巴结清扫无明显差异。上述研究证实MIE淋巴结清扫与OE相近甚至更优。

5.1.6 术后机体功能恢复和生活质量 MIE无需开胸开腹，研究[9,11,28,43]表明，MIE可以避免OE引起的慢性剧烈疼痛以及继发的机体功能和情绪精神等障碍，加速术后机体恢复，改善长期生活质量。

5.2 长期预后

MIE能否达到与OE相同甚至更优的肿瘤根治效果，是胸外科医生关注焦点。多项研究报道，MIE与OE术后的长期预后无明显差异：2017年TIME研究[40]报道，MIE和OE的3年生存率无显著差异(50.5% vs.40.4%)；2019年MIRO研究[3]报道，杂交MIE的5年生存率优于OE，但无显著差异(60% vs.40%，HR=0.67，95%CI：0.44～1.01)，与其他研究[27,28,43,44]结果类似。越来越多证据[3,8,9,40]证实，较之OE，MIE能够降低并发症发生率和死亡风险，加速术后康复，改善预后，MIE长期预后接近甚至优于OE。