李乃卿教授异病同治“四联效应”学术经验撷萃

冯 雪 孙 萍 高 翔 史晓光 周柯鑫 张 娟 汪唐顺指导 李乃卿

近年来，女性患者乳腺、甲状腺、性腺(子宫、卵巢)增生性疾病及黄褐斑发病率呈逐年递增趋势，有报道发现30%以上的女性存在不同程度的乳腺囊性增生和乳腺纤维腺瘤[1]，乳腺疾病的发病率呈每年0.5%递增[2]。乳腺疾病的高发病率主要集中在31～40岁及41～50岁两个年龄阶段，发病率分别为88.79%与93.84%，其中乳腺增生高检出年龄段为 31～60岁，乳腺囊肿和乳腺囊性增生高检出年龄段为31～50岁，乳腺纤维瘤高检出年龄段在30岁以下，其他的检出率较高段在50岁以下，这与国内外的研究结果相似[3～5]。我国甲状腺结节患病率为32%，其中男性患病率为26%，女性患病率为39%,且发病率随年龄增长及工作压力而增加，女性高于男性。不同省份中河北、辽宁、北京的甲状腺结节的患病率偏高[6]。子宫肌瘤是妇科常见良性肿瘤，育龄期女性发病率为20%～40%，50岁以上女性发病率高达70%～80%[7]。黄褐斑好发于青中年女性，流行病学研究显示，黄褐斑的发病率高达50%～70%[8]。

1.“四联效应”概念

笔者在临床中发现乳腺、甲状腺、子宫(卵巢)、面部皮肤四个不同部位常两者、三者甚至四者联合或相继发生病变，而且呈高发病率趋势[9～13]；乳腺、甲状腺、子宫(卵巢)表现为增生性病变，面部皮肤表现为黄褐斑，四者常呈同时或者相继发病，存在密切关联性，李乃卿主任称之为“四联效应”。“四联效应”所包含疾病虽分属于不同系统，但病因病机及临床表现高度相似，李乃卿教授以中医整体学说、经络辨证及异病同治理论为基础，提出从肝论治“四联效应”，并取得了显著的临床疗效。

2.“四联效应”理论基础

人体是一个整体，经络受病邪侵袭，在经络循行经过的实质器官会有相应的不良表现，“四联效应”涉及脏器在经络走行上属于同一经络，足厥阴肝经受病邪影响时，容易体现在面部皮肤、乳腺、甲状腺、性腺等脏器；“四联效应”的发病机理同时符合情志为病和脏腑学说理论。

2.1 经络学说 经络是人体内气血运行、联络脏腑、沟通内外、贯穿上下的通路，也是内部的脏腑同外部的各种组织、器官联系成一个有机整体的枢纽。经络运行气血、协调阴阳，调节全身各部的机能，维持机体阴平阳秘，从而达到机体协调和相对平衡。当机体感受内外邪气侵袭时，病邪亦可以通过经络在体内传播，并表现在经络循行之处及络属脏腑之上，即“经脉所过，主治所及”。《灵枢·经脉》:“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅;其支者，从目系下颊里，环唇内;其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。足厥阴肝经从足到头，循行经过性腺、乳腺、甲状腺、面部皮肤，而且与四者密切相关的下丘脑-(腺)垂体-靶腺轴也处于肝经循行部位，当肝经运行受病邪影响时，机体在病理因素影响下，乳腺-甲状腺-性腺-面部皮肤必然陆续或同时发生病变，即“有诸内，必形诸外”。

2.2 脏腑理论 《素问·举痛论篇》云:“百病生于气也”，清代林佩琴《类证治裁》：“凡病无不起于郁者”，肝主疏泄以调畅气机，维持全身气机通而不滞、散而不郁、逸而不逆。肝脏的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，情志活动正常；若肝气的疏泄功能不及，肝气郁结，则心情抑郁不乐，稍受刺激则抑郁难解，或悲忧善虑，患得患失；若肝气郁而化火，或大怒伤肝，“怒则气上”，肝气上逆，肝的升泄太过，可见烦躁易怒、亢奋激动的表现。唐容川在《血证论·脏腑病机论》中所说:“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”气能行血行津，肝气的疏泄功能正常，津血才运行畅达而无瘀滞。若气机郁滞，津血运行障碍，血液瘀滞聚而为瘀，津液代谢不利凝而为痰饮，气滞、痰凝、血瘀互阻，积聚于乳房、颈前和胞宫而为瘤、为结；血弱不华，火燥结滞而生于面上而为斑。

3.“四联效应”病因病机

李乃卿教授通过多年的临床观察，认为情志因素是甲状腺、乳腺、性腺增生性疾病及黄褐斑发生的主要诱因，气滞、痰凝、血瘀是发展过程的共同病理产物，也是促进疾病发展的病理因素，在“四联效应”发生、发展阶段均起着举足轻重的作用。肝为刚脏，性属木，喜条达而恶抑郁。肝脏疏泄失调，气滞郁结、津凝痰聚、血脉瘀阻，气滞、痰凝、血瘀三者相互搏结，导致脏腑功能失调，是引发“四联效应”的重要病因病机。

3.1 中医病因病机

3.1.1 甲状腺增生性病变：包括现代医学的甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤、甲状腺结节及甲状腺恶性肿瘤等疾病，中医学称为瘿病、瘿瘤、石瘿、肉瘿。《圣济总录·瘿瘤门·诸瘿统论》亦云:“忧恚劳气，郁而不散，若或婴之，此瘿所为作也……妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也。”《严氏济生方·瘿瘤论治》曰:“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉，大抵人之气血，循环一身，常欲无留滞之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”中医学认为，气滞郁而不散是甲状腺增生性疾病的主要病因病机。

3.1.2 乳腺增生性疾病：包括现代医学乳腺增生症、乳腺囊肿、乳腺结节、乳腺纤维腺瘤、乳腺恶性肿瘤等疾病，中医学称为乳癖、乳核、乳痞、乳岩。陈实功曰：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠垂作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长”，“多由思虑伤脾，怒恼伤肝，郁结而成也”。《外证医案汇编》：“乳症，皆云肝脾郁结，则为癖核。”《潘氏外科秘本九种·疡症歌诀》：“乳癖厥阴郁积成，喜消怒长卵之形”。中医学认为，肝气郁结是乳腺增增生性疾病的关键致病因素。

3.1.3 性腺增生性疾病：包括现代医学子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫附件恶性肿瘤等，中医学称为癥瘕、石瘕。《中藏经》曰：“癥者，系于气也；瘕者，系于血也；……癥有十二，瘕有八。”《景岳全书·妇人归·癥瘕类》言：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之，恚怒伤肝，气逆而血流，或忧思伤脾，气虚而血滞……留滞日积，而渐已成癥矣。”性腺增生性疾病多因情志内伤、肝气郁滞、气聚不散，血瘀日久聚于子宫附件而发病。

3.1.4 黄褐斑：中医称黧黑斑，《医宗金鉴》云：“黧黑如尘久始暗,原于忧思恼怒成。”明《普济方》曰：“面上皯黯,此由凝血在脏。”陈燕萌[14]有“无瘀不成斑”的观点。黄褐斑发病与情绪有着密切相关性，发病主要责之于肝，情志失调，导致肝气疏泄失调，气机紊乱，气血运行不畅，不得上荣润泽于面而为斑[15，16]。

3.2 西医病因病机 乳腺、甲状腺及性腺疾病与内分泌系统密切相关。乳腺、甲状腺、性腺、皮肤同属于激素反应性器官，受到下丘脑-垂体-靶腺轴调控，内分泌系统通过分泌各种激素，维持组织细胞及机体正常功能活动。内分泌系统包括下丘脑—腺垂体-甲状腺调节轴及下丘脑-腺垂体-性腺调节轴(靶腺器官包括乳腺、子宫及卵巢)。内分泌异常是黄褐斑发病的首要原因，MSH、雌激素、孕激素、甲状腺激素分泌异常时，导致黑素合成增多，形成黄褐斑[17～19]。

4.“四联效应”的治疗理念

4.1 异病同治 异病同治起源于明代张仲景《伤寒论》：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，在《伤寒论》和《金匮要略》有其广泛应用于临床的体现；至清代程文囿《医述·方论》正式提出了异病同治的名称，“临床疾病变化多端，病机复杂，证候多样，病势的轻重缓急各不相同，故治法须变化万千。人有强弱之异，病有新旧之分，时有四季之差，地有五方之别;有时同病须异治，有时异病须同治，而同一病的各个阶段治法又不同。因此，只有随证立方，随病用药，惟变所适，才能纵横自如”[20]。异病同治理论逐渐被临床广泛应用，取得了显著的治疗效果[21～23]。

异病同治是在中医“整体学说”及“辨证论治”的基础上发展总结而来的，也是“治病求于本”的体现；人体是一个整体，不同的疾病在其发生发展过程中出现相同的病因病机，或者不同病因病机导致相同的病理变化，或者在某一阶段被相同的体质因素影响，出现相同的病机变化或证候时在治疗上即可采用相同的方法进行治疗。

4.2 从肝论治 “四联效应”源于经络学说及藏象学说，足厥阴肝经及肝脏疏泄功能受病邪侵袭，病理产物沿肝经循行积聚，在不同部位发病。《素问·阴阳应象大论篇》云:“治病必求于本。”“四联效应”产生的根本责之于肝，基于治病求本及异病同治的原则，应从肝论治，以疏肝理气为治疗大法，又因为“四联效应”属于不同的病种，同中有异，在治疗过程中李教授强调异病同治的同时，既注重证的相同性，又区分病的差异性，病证结合。

5.“四联效应”的治疗用药探讨

“四联效应”的发生有着共同的病因病机及相同的病理产物，气滞、瘀血、痰凝三者可相互搏结，可因瘀致痰，也可因痰致瘀，但早期多因气滞诱发。

5.1 黄褐斑及性腺增生性疾病的发生与瘀血密切相关 《医宗金鉴》云：“黧黑如尘久始暗,原于忧思恼怒成。”明《普济方》曰：“面上皯黯,此由凝血在脏。”陈燕萌提出：“无瘀不成斑”。《景岳全书·妇人规》曰:“瘀血留滞作衃血，惟妇人有之。其证或有经期……或恚怒伤肝，气逆而血留……总由血运之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣。”《妇科玉尺》云:“妇人积聚之病皆血之所为，盖妇人多郁怒，郁怒伤肝，而肝藏血者也。”

5.2 甲状腺及乳腺增生性疾病的发生与痰凝密切相关 《外证医案汇编》:“治乳症，不出一气字定之矣……痰气凝结为癖、为核、为痞。顾世澄《疡医大全·卷二十·乳痞门主论》：“盖以瓜萎、半夏专治胸中积痰，痰去肿尤易消也。”《外科正宗·瘿瘤论》云:“似瘰疬、痰注、气痞、瘿瘤之属，治法不必发表攻里……行痰开郁治之，法为最善”。《外科正宗·瘿瘤论》：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”在气滞、血瘀之外，指出痰浊在发病中的作用。

李乃卿教授通过临床观察发现乳腺、甲状腺、性腺的增生性疾病及黄褐斑发病多受情绪因素诱发，患者往往有心情抑郁、胸胁胀闷、善太息等症状，或肝气郁而化火，肝气上逆，常见急躁易怒、头晕目眩、失眠等。在总结前人经验的基础上，通过大量的临床观察发现，“四联效应”病机虽相同，但在“痰和瘀”方面亦有偏重。李教授重视经络辨证与脏腑辨证相结合，临床治疗以柴胡疏肝散为基础方，结合甲状腺及乳腺增生性疾病病机偏重于气滞痰凝，所以用药在疏肝理气基础上重视化痰软坚散结为主，加用夏枯草、浙贝母、半夏、生牡蛎、王不留行化痰软坚散结；性腺增生性疾病及黄褐斑以气血瘀滞为主，治疗在疏肝理气基础上重视活血化瘀，处方加用三七、桃仁、三棱、莪术、水蛭、土鳖虫活血化瘀，临床治疗效果显著。