我国医养结合的现状及需求

梁硕林 庞国防 吕 渊 杨 泽 胡才友※

人口老龄化程度加剧是我国卫生健康事业面临的一项巨大挑战，对卫生健康服务工作提出了更高的要求。老年人生活自理能力下降、并发慢性疾病的问题日益凸显，传统养老模式已无法满足当下老年人的养老需求。医养结合被认为是我国面对人口老龄化的有效模式，探索一条符合我国国情的医养结合道路势在必行。

1.医养结合的定义

医养结合是指以人为本的老年综合养护，核心内容为医疗及养老资源的相互整合，以老年医疗+健康+服务为理念，将医疗机构与养老机构的功能进行结合，把对老年人日常生活照看、康复关怀融为一体的养老模式。

2.我国医养结合相关的法律法规

“十二五”时期以来，国家立足于老龄化进程加快、日益增长的健康养老需求现状，出台了一系列大力扶持医养结合发展的政策，如《中国老龄事业发展“十二五”规划》《社会养老服务体系建设规划(2011—2015年)》以及13个部门联合印发的《“十三五”健康老龄化规划》等。在中央政策引导下，各地方政府也相继颁布符合本地区实际情况的法规、制度，如青岛市《青岛市长期医疗护理保险管理办法》、北京市《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》。目前，国务院已制定14项行政法规，中央各部委制定中央规范性文件70项，各省、自治区、直辖市及省会城市制定的11部地方性法规和1247部地方规范性文件，共同构成了我国当前的医养结合法律体系。

因此从法律法规层面明确医养结合内涵是推动医养结合、实现医养服务一体化的前提。医养结合现行政策早在2007年1月上海市颁布《上海民政事业发展“十一五”规划》中提出：全市户籍老年人中，90%由家庭自我照顾，7%享受社区居家养老(照顾)服务，3%享受机构养老服务[1]，即“以居家养老为基础，社区服务为依托，机构养老为补充”理念的来源。为应对老龄化加剧和传统的养老观念两大难题，2015年11月原国家卫生计生委等9部门发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》首次提到要在2017年初步建立医养结合政策体系、标准规范以及管理规范，2020年符合国情的医养结合体制机制和政策法规体系基本建立，同时意见还指出医养结合不但包括传统的生活照料服务，更要在医疗卫生机构与养老机构合作机制下为老年人提供医疗康复保健服务[2]。

3.我国医养结合政策实施及效果

国家及地方法律法规均在宏观层面提出在人口老龄化和老年人多层次、多样化的健康养老需求大背景下，医疗资源、养老资源仍需进一步融合的要求。但无论从全国还是地方来看，目前尚无统一的医养结合模式，在政策推动下，国家范围内已经开展医养结合实践探索工作。

从微观层面看，当前医疗机构与养老机构在各自的行政(人员)隶属、规章制度及相应体系等方面仍存在诸多问题。各机构权属、功能定位等关键问题缺乏法律层面的诠释，这导致相关部门、机构在医养结合工作中遇到问题时缺乏有效的协同能力。有学者对我国医养结合过程中所出现的问题进行了多方面的总结：①医养结合综合服务评价体系不健全、政策支持力度不足及制度供给缺位等原因，导致我国医养结合服务供给体系建设不完善；②各地政策执行流于形式，触及实际问题较少，使得医养结合模式仍处于简单的医+养状态；③我国医养结合模式筹资渠道不通畅、支付保障机制和支付方式缺乏合理设计；④主管部门责任边界划分不清晰，从而难以调动各方积极性并形成合力。这些都是医养结合养老服务模式发展的主要障碍，医与养分离的现状，既挤占大量医疗服务资源，也带来了沉重的养老负担[3～6]。

4.医养结合面临的问题

从政府部门及相关机构负责人访谈中获悉，目前各管理部门之间尚未健全联动机制，各部门具体职责不明确，导致医养结合工作开展过程中存在阻力。民政部、国家卫生计生委已联合下发《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》，目的在于指导医养结合工作顺利开展，但根据调研发现在实际工作中机构负责人在申请办理医养结合机构时，由于没有统一的筹建指导，各部门仅按本部门职责进行指导，导致办理流程复杂化，申请人需反复向多个部门进行询问[7]。另外，行政许可与实际需求不匹配，岗位职能不清晰，医、养主体分开注册及其设置的审批标准不一，养老机构的药品供应与使用等问题，均是单体机构向医养结合双体发展道路上的阻碍。

在医养结合工作中还存在类似于被纳入医保的单位或机构将养老床位变相设置为医疗床位，通过这种违规操作套用医保资金支付常规养老费用，进而加重了医保的负担。不仅如此，本身医疗水平较高的二、三级医院医疗资源就已十分紧缺并且专业的医养结合人员数量紧缺，同时老年患者存在住院康复时间长、周转慢、效益低等因素，医疗机构开展医养结合服务工作的经济效益远不及普通医疗服务，因此对收治老年康复患者持消极态度[7]。这些情况都暴露出医疗机构对于养老服务的支持意愿不足。

我国养老床位长期严重不足，由于养老机构同时取得医疗机构资质较难，开展医疗服务的成本较高，使得医养结合难以真正实现，导致单纯的养老机构能够且愿意开展医疗服务积极性低。在社区医疗方面，由于医疗技术水平较低、专业技术人员数量不足和服务意识缺乏、服务流程不清晰及资源配置不合理等因素，导致社区医养结合工作的表现不尽如人意，且在养老机构中医疗行为与家庭病床如何区分，相应风险承担机制尚未完善。部分养老机构医疗配备也仅是流于形式，如象征性设立医药箱，设立医务室但配备人员不具备医师资格。同时，专业护理人员长期缺乏、护理理念单一，单纯“增加医疗及护理设备就是医养结合”的错误观念比较普遍。

社会资本举办养老/医疗机构并获得医保定点资质时间周期较长，导致入住的老年人前期符合医保报销条件的费用无法及时报销，在养老机构提供医疗服务的环境下，仍不得不选择到医保定点机构接受治疗[7]。从社会经济层面看，发达国家步入老龄社会时人均GDP超过10000美元，而我国2018年城镇居民人均可支配收入中位数仅约36000元，体现了我国社会老龄化与社会经济发展之间的不平衡[8]。

在探索符合我国国情的医养结合道路时，除了政策及实际工作方面，社会上仍有一些关键性的问题亟待回答，比如：①医养结合的定位以及适用人群是什么样的？②如何促进社会进一步了解医养结合理念？③医养结合的市场需求如何？这些问题都必须开展针对性地调研，在循证基础上进行需求分析才能够给出一些答案。

5.医养结合的供需现状分析

根据对服务需求的不同，可将老年人划分为6类：低龄健康老年人，高龄可自理老年人，慢病可自理老年人，长期卧床失能老年人，认知障碍老年人，专业护理老年人。我们认为，现阶段医养结合服务提供机构主要的服务对象是后3类生活照料需求较强的老年人。因此，作为供给侧的医养结合服务结构要考虑不同人群的需求，提供多元化的支持和服务。除此之外，医养结合产业需要培育更多更专业的从业人员，这些从业人员需要掌握医疗护理和生活照料等多种技能，因此也需要建立起相关的考核标准及考核机制。一般而言，可自主行为的老年人需求层次较低，而行为能力衰退或半失能老人需求层次较高，包括疾病诊断、疾病干预、康复疗养和情绪疏导等；失能老人对照护服务的水平和层次要求更高，涉及长期护理、专业医疗支持和临终关怀等。从目前市场形势看，虽然我国需求市场大，但总体来说市场活跃度不足，所提供的养老服务项目较为单一，无法适应当下养老需求多元化现状，导致供需结构发展不均衡。

截至2017年底我国60周岁及以上人口数量达到2.41亿人，占全国总人口17.2%，使我国成为世界上第一个老年人口超过2亿的国家。据预测，到2050年我国60周岁及以上老年人口数量将占到全国总人口36.5%。我国已成为人口增速最缓、人口老龄化速度最快的国家之一，由此可见医养结合的市场潜力巨大。2014年我国养老产业市场规模已达4.1万亿元，预计2020年我国养老产业规模将升至7.7万亿元，2030年则有望突破20万亿元。

相较于医养结合庞大的市场需求，我国养老供给力度却显得不足。主要体现在：①养老社区、养老机构及专业人才匮乏；②完善的医疗体系有待建立；③养老资源有待进一步丰富。建立综合型、多元化、全方位的服务体系是满足未来养老模式的必然要求。建立起完善的医疗保障制度、专业人员的培训制度及配备先进的医疗设备是目前迫切需要解决的问题。

根据2018年国家统计，全国养老服务机构约3.0万个，养老服务床位746.3万张[9]，据此推算，我国每千名老人拥有养老床位29.97张，不及国际上每千名老年人50～70张养老床位的标准。目前我国失能/半失能、痴呆以及残疾等生活不能完全自理且需要专业医疗服务帮助人群超过4500万，但相应的床位可能不足15万张，远不能满足需求[10]。在养老资源中，专业护理人员仍然十分稀缺，按照国际上“3位失能老人需要1名护理人员”的标准，我国养老护理人员仍有千万级别的缺口。

在行业制度标准供给方面，我国医养结合事业在实际工作进程中长期缺乏参考标准，为解决标准化服务建设问题，国家民政部、国家标准委共同发布了《养老服务标准体系建设指南》，从老年人自理能力、养老服务模式、服务、管理四个角度确立标准体系因素，体系又包括基础、服务提供、支撑保障三个子体系[11]。同时，国家市场监督管理总局、国家标准委发布《养老机构服务质量基本规范》填补了参考标准的空白，给医养结合服务结构定制了基准线，确立了机构等级标准制度，为更好地满足市场需求奠定良好的基础。

6.医养结合行业前景

由于我国社会面临老龄化加剧的形势，按照《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》的要求，2017年我国医养结合综合体系、标准规范、管理制度初步建成，医养结合人才培养机制基本形成，到2020年与医养结合配套的机制、法律法规体系基本建立，实现医疗资源及养老资源有序整合。根据国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》指出，到2020年全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系。同时，养老服务产品种类将变得更加丰富，养老服务市场机制更加完善，养老服务业持续健康发展[12，13]。总体来说，我国医养结合市场前景明朗，但仍有待进一步探索出一条符合我国国情的医养结合道路，为更好地解决我国老龄化问题打下坚实基础。