老年糖尿病患者夜间低血糖发生原因及干预的研究进展

张雪芬 李彩虹

2013年的流行病学调查提示糖尿病患者中60岁及以上老年患者占比超过50%[1]。老年患者的低血糖具有发病率高、不易识别、进展快、症状不典型的特点。若低血糖发生在夜间，且正值患者熟睡，不舒适感不易表达，加之部分老年患者低血糖症状隐匿，夜间陪护人员减少，若未被及时发现，可直接导致昏迷、猝死，因而夜间低血糖的防范被视为糖尿病患者安全管理的重点[2]。本文综述了老年糖尿病患者夜间低血糖发生的原因及干预方法，为有效降低老年糖尿病患者发生夜间低血糖相关风险提供依据。

1.老年糖尿病及低血糖的定义

老年糖尿病患者是指年龄在60岁以上的糖尿病患者，包括60岁以后新诊断的和60岁以前确诊，而后进入该年龄组的。老年糖尿病绝大多数(95%以上)属2型糖尿病，1型糖尿病占少部分，其中多数患者发病时年龄较轻。低血糖是由多种原因引起的血糖浓度过低状态，血糖降低并出现相应的症状及体征时，称为低血糖症[3]。研究显示，在65岁及以上的老年人群中，约25%老年人为糖尿病患者，而糖尿病前期的比例高达50%[4]。

2.老年糖尿病患者夜间低血糖的测评方法

监测睡前血糖可预防夜间低血糖的发生。60岁以下者睡前血糖8.0mmol/L时预测夜间低血糖敏感性接近于60%，而60岁及以上者睡前血糖在9.0mmol/L左右可降低夜间低血糖发生率[5]。ADA建议患者睡前血糖应当控制在5.6～7.8mmol/L，如果<5.6mmol/L或者>8.9mmol/L，需增加干预措施以调整患者的血糖水平[6]。

3.老年糖尿病患者夜间低血糖发生原因

3.1 晚餐后2小时以及睡前血糖值低 晚餐后2小时血糖以及睡前血糖水平控制越低，夜间低血糖的发生率越高。有文献报道，睡眠时神经内分泌反调节作用减弱，易出现夜间低血糖且往往以无症状性低血糖为主[7]。

3.2 老年人机体调节功能减退 老年糖尿病患者血糖更容易波动，血糖的波动对身体的影响更大。老年糖尿病患者的另一个显著特点就是对低血糖的反应能力差，使得老年人发生低血糖时症状不典型或出现行为异常等看似与低血糖无关的异常症状，如果早期不能及时被发现，将会引起严重的神经系统不可逆损害，严重威胁老年患者的生命安全。

3.3 与夜间激素分泌特点相关 研究分析显示，患者夜间睡眠时体内对抗胰岛素激素(如夜间生长激素、胰升血糖素及皮质类固醇激素)分泌处于低水平，夜间胰岛素需要量减少[8]。由于胰岛素抑制肝糖原的释放，夜间停止进食，血液内葡萄糖不能得到有效补充，导致发生低血糖。在夜间睡眠时肾上腺素对低血糖的反应比日间非睡眠时降低，对自主神经症状的反应不敏感，因此夜间睡眠时易发生无症状低血糖且不容易被发现。

3.4 药物因素 包括过量使用胰岛素、降糖药使用不当重复用药、遗漏用药或磺脲类降糖药的副作用等。胰岛素强化治疗时虽能够在短时间内控制血糖，但随之而来的低血糖反应引起关注，多篇文献均显示老年糖尿病患者胰岛素强化治疗低血糖发生率显著高于低年龄组。近期更换降糖药物、需联合服用降糖药或胰岛素，有肝、肾、心血管等并发症的患者，需警惕发生低血糖。老年人对低血糖反应减弱，糖异生功能降低，胰岛素清除能力下降，加之老年糖尿病患者常伴有各种糖尿病并发症，所以在应用中效胰岛素后，由于胰岛素的持续作用，极易引起低血糖症[9]。

3.5 饮食因素 老年患者消化功能减弱，如同时患有消化系统疾病，导致摄入减少或吸收不良等易发生低血糖。因此，做好充分评估和饮食管理是糖尿病最基本的治疗方案，对于存在衰弱状况的老年糖尿病患者不推荐特殊的糖尿病饮食管理，要进行个性化的饮食方案。患者晚餐进食量减少以及肠胃炎或肾功能不全时，要遵医嘱及时减少服用降糖药物剂量。

3.6 运动因素 老年患者应选择科学的运动方式，避免晚餐后剧烈运动，过量运动不仅造成患者心肺功能的损害，还会增加夜间低血糖等并发症发生的风险。不宜晨起空腹运动，以免发生低血糖，应在饭后1～2小时左右进行或在专业人员指导下制定合理的运动处方。

3.7 并发症因素 糖尿病是一种常见的老年慢性病，随着疾病的进展和年龄的增加，多个器官及系统功能逐渐受损，老年糖尿病患者存在更大的出现衰弱状况的风险[10]。老年糖尿病患者常常合并三高及肾功能不全，且病程长，合并心脏和肝脏等内脏器官受损的患者，容易发生低血糖。

3.8 其他因素 有研究表明，糖尿病与焦虑、抑郁并存时可通过神经内分泌系统相互影响和加重，引起激素紊乱，导致血糖控制不良[11]。老年患者因常年疾病缠身及严重的经济负担，易产生自卑倦怠心理。独居老年人得到的家庭和社会支持相对较少，获得信息及知识的途径及量相对匮乏，所以自我管理水平不理想[12]。

4.老年糖尿病患者夜间低血糖的危害

低血糖严重影响心脏传导系统，损伤心脏的功能，导致心率加快、心律失常、心肌梗死，甚至死亡。低血糖本身还会增加老年人以及病程长的糖尿患者心脑血管事件的风险。老年糖尿病患者夜间低血糖如不被及时发现，会造成低血糖昏迷，甚至脑死亡。因此，老年糖尿病患者更要像重视高血糖那样重视低血糖。

5.老年糖尿病患者夜间低血糖的预防及处理

5.1 注意观察，及时发现异常症状 老年人对低血糖的耐受性差，一般人低血糖时会出现心慌、出冷汗、哆嗦、饥饿感等症状。老年糖尿病患者由于机体反应能力低下，上述症状往往不明显。如果出现精神萎靡、头晕、嗜睡、行为异常等症状，应及时监测血糖，发现低血糖时应立即口服糖块2～4块、糖水100ml或饼干等碳水化合物(粮食)食物，严重时应立即到医院就诊，静脉推注或静脉滴注葡萄糖。

5.2 血糖控制目标个体化 老年糖尿病患者血糖值不宜控制得过低，特别是对于年龄较大的独居老人以及合并其他疾病的老年患者，过低易发生低血糖，未被及时发现可发生严重后果。老年糖尿病患者空腹血糖控制在不超过7.8mmol/L,餐后2小时血糖应控制在不超过11.1mmol/L。HbA1c维持在6.5%～7.5%或更低是比较理想的，但是对于老年人可以相对放宽此项指标，否则容易引起低血糖。2008美国糖尿病协会(ADA)指南推荐个体化指标中也提到了应考虑到糖尿病患者的年龄、病程、生活方式、伴随疾病、其他用药情况、有无不感知性低血糖等情况，尽量做到个体化治疗。

5.3 监测夜间血糖 加强病房巡视，及时发现并处理夜间低血糖，因夜间时间相对较长，应密切关注睡前血糖过低患者的血糖变化[13]。研究发现，70岁以上老年糖尿病患者低血糖常发生在0:00～05:59，因此增加0:00～06:00的常规末梢血糖监测频率，对于老年糖尿病患者来说有其必要性[14]。

5.4 营养筛查，指导合理饮食 老年患者应保证充足的营养，饮食以清淡易消化为主，老年患者无需严格禁止摄入含蔗糖食物，每天可适量补充复合无机盐和维生素。不能因为控制血糖而减少摄入或不敢摄入影响血糖的营养素。防止衰弱的老年糖尿病患者出现营养不良和体重下降，减少低血糖发生的风险，确保老年糖尿病患者良好的身体功能状态[15]。

5.5 全面综合评估患者心肺功能，指导运动 由康复治疗师制定运动处方，指导老年糖尿病患者适量运动，晚餐后不适宜做过于剧烈的运动。老年患者认知功能多有减退，应做好患者和家属的健康教育，取得家人的支持和关注，保证安全，防止发生运动损伤。

5.6 多重用药评估 老年糖尿病患者多合并其他并发症，同时服用多种治疗药物，应做好多重用药的评估，防止其他药物影响降糖药的作用，观察用药的不良反应，注意药物配伍禁忌。应用磺脲类药物时，关注低血糖反应，加强对血糖的监测，严格遵医嘱用药。

6.结论

综上所述，老年糖尿病患者夜间低血糖发生的原因较为复杂，与老年患者机体调节功能减退，强化治疗、晚餐后2小时以及睡前血糖值低，老年患者饮食运动减少，身体衰弱，老年患者合并慢性疾病多重用药以及心理社会因素等有关。因此，对老年糖尿病患者应进行连续动态地全面评估，血糖控制做到“达标有度，目标有别”，遵循个体化的原则。关心老年糖尿病患者的生活和心理影响因素，取得家庭和社会的支持。因为老年患者对低血糖感知和耐受性均较差，易出现无症状低血糖或者严重的低血糖，一旦发生低血糖可诱发脑血管意外和心肌梗死，导致大脑中枢异常，引发昏迷，严重低血糖可直接进入昏迷[16]。对于病程长、年龄大的患者，应尽量避免发生低血糖，尤其是严重低血糖，以避免诱发危及生命的心血管事件。目前，对老年糖尿病患者夜间低血糖的预防仍需不断地科学研究及循证医学证据支持，以保障老年患者的生命安全。