心房颤动患者合并焦虑、抑郁的研究进展

王可妍 李益萍 王肖龙

上海中医药大学附属曙光医院心血管科，上海 201203

心房颤动简称房颤（atrial fibrillation，AF），是最常见的快速心律失常之一，通常会导致心力衰竭、血栓栓塞（尤其是缺血性脑卒中）等并发症。其发病率随年龄的增加而上升，人群中总体患病率为0.4%～1.0%，≥85 岁的人群患病率可高达17.4%[1]。随着人类寿命的延长及诊断水平的提高，预估AF 发病率会在未来几十年内会急剧增加[2]。AF 患者常伴有焦虑、抑郁等心理障碍，并影响患者的临床转归及生活质量。本文就AF 合并焦虑抑郁的流行病学、临床预后、相关因素、发生机制、评估及诊断流程、治疗等相关研究进展作一简要概述。

1 AF 合并抑郁、焦虑的流行病学

普通人群在生物-心理-社会因素的综合作用下会发生一定程度的焦虑、抑郁。然而，AF 患者合并焦虑、抑郁的发生率明显大于普通人群，尤其是抑郁情绪[3]。与此同时，国内外研究均显示[4-5]AF 患者合并抑郁比例约占1/3，超过1/3 的患者伴有不同程度的焦虑，提示AF 较容易导致焦虑、抑郁等心理障碍的发生。

2 AF 合并焦虑、抑郁与临床转归

AF 合并焦虑或抑郁会影响患者的临床转归，包括生活质量及死亡率等。一般而言，抑郁对心血管结局事件有确定的影响，而焦虑尚还存在争议[6]。一项研究表明，男性AF 伴发抑郁的患者死亡率增加30%，而焦虑则对死亡率无明显变化[7]。另一项对3682 例AF患者的研究经过校正AF 的危险因素后发现，焦虑使男性和女性死亡率均明显增加[8]。

3 AF 出现抑郁、焦虑的相关因素

AF 合并焦虑、抑郁与年龄、心血管并发症、性格特征、文化程度、婚姻状况和社区社会经济地位显著相关。同时也表明AF 患者合并抑郁、焦虑等心理障碍存在性别差异，女性AF 患者较男性相比更加容易出现抑郁或焦虑[7]。老年AF 患者有较高水平的抑郁和焦虑，其原因可能与身体功能损害、不健康的生活方式或不良的治疗依从性等有关[9]。此外，不同AF 的临床分型也会影响患者抑郁或焦虑的发生，持续性AF 比阵发性AF 或永久性AF 患者更易发生抑郁或焦虑[10-12]。

4 AF 与焦虑、抑郁相互影响的机制

AF 与焦虑、抑郁之间相互影响、相互作用。AF 可以增加抑郁和焦虑情绪的发生率，反之焦虑和抑郁等心理障碍也可导致AF 症状加重和AF 复发。研究发现，医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）抑郁评分>7 分是唯一独立预测AF 复发的变量[13-14]

4.1 AF 引起抑郁和焦虑的相关机制

AF 患者由于心功能受损，日常生活活动受到限制，必须服用药物或接受手术，对生活质量产生直接影响，由此产生抑郁和焦虑；很多患者由于对疾病认知的有限性，将AF 定义为严重且难控制的疾病，认为各种严重并发症、心血管不良结局事件是其必然结局，因此内心易恐惧、焦虑、抑郁[15]；相对封闭的D 型人格或疾病管理能力较差的患者，则由于自身因素的影响，容易焦虑、抑郁[16]。

4.2 焦虑、抑郁引起AF 的发生机制

由于自主神经功能紊乱，导致副交感神经功能减退，交感神经功能亢进，儿茶酚胺释放水平增加从而导致AF 的发生[17]；抑郁使血管紧张素Ⅱ水平升高，促进心脏纤维化，扩张的左心房提供更大的折返面积导致AF 的发生和维持[15]；此外，抑郁症患者及D 型人格炎症因子高表达，亦可能与AF 发生机制相关[18-19]。

5 AF 合并抑郁、焦虑的评估方法及诊断流程

心血管科心理障碍的识别率很低，这是因为焦虑、抑郁患者所表现出来的是躯体症状，并不是相应的精神症状。同时，焦虑、抑郁患者的一些临床症状如心悸等与AF 患者相似。因此，在临床中应该借助一些焦虑、抑郁量表来进行识别，不同量表各有优缺点，应该视情况选择应用。

5.1 焦虑、抑郁的评估方法

抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）由于使用简便，并能相当直观地反映患者的主观感受，在医院初级门诊被广泛应用，但有学者认为其检出率不高[20]。HADS 评估抑郁焦虑水平敏感性、特异性较好，但其躯体化症状得不到很好的体现。汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）采用访谈的方式由两名专业人员分别独立评分，最后根据评定的总分来反映病情的严重程度，也可根据因子分反映靶症群，该量表总体来说较客观全面，但因为其需要专业的评分人员，故而在非心理科的应用得到很大的限制[21-23]。广泛性焦虑量表（generalized anxiety disorder 7，GAD-7）和患者健康问卷（patient health questionnaire 9，PHQ-9）属于自评量表，不仅可以用于焦虑、抑郁的筛查，也可以评估症状的严重程度。量表内容简单，可操作性强，特异性和敏感性均较高。研究表明在综合性医院门诊的运用具有较好的信度和效度[24]。

5.2 诊断流程

对于临床明确AF 的患者，按照《双心疾病中西医结合诊治专家共识》的推荐[25]，建议首先用“三问法”初筛：①是否有睡眠欠佳，甚至是已经明显影响白天的精神状态或需要用药缓解；②是否有烦躁不安及对以前很感兴趣的事物突然丧失兴趣；③是否有明显身体不适，但多次检查均不能发现有能够解释的原因。若以上3 个问题仅有一个问题回答“是”，则该患者采用房颤标准治疗即可；若有两个及以上问题回答“是”，则推荐使用GAD-7 和PHQ-9 评估患者是否存在焦虑、抑郁。

6 治疗

AF 总体治疗原则是复律后维持窦性心律，不能复率者控制心室率，并且预防并发症（主要是抗凝治疗）的发生。合并焦虑或抑郁的AF 患者，可以考虑抗抑郁药物、中医药或替代疗法等进行干预。

6.1 导管消融术

导管消融术为治疗AF 安全有效的微创干预方法。研究发现导管消融不仅可以改善AF 相关临床症状，还可以较好地缓解焦虑、抑郁等不良情绪，提高生活质量[26]，但左房增大和抑郁状态是AF 射频消融术后复发的独立危险因素[27]。导管消融治疗AF 合并心理障碍具有较好的临床疗效，与其较快缓解症状，避免长期使用药物，减少药物不良反应，提高生活质量等有关。

6.2 西药治疗

6.2.1 抗凝治疗 抗凝治疗是预防AF 患者缺血性卒中的重要措施。传统口服抗凝药华法林可以显著增加AF 伴焦虑患者的缺血性脑卒中和颅内出血风险，而AF 伴抑郁或同时伴焦虑和抑郁的患者则与不良反应事件风险无关[28]。与华法林比较，新型口服抗凝剂可以改善心理障碍和生活质量[29]。

6.2.2 抗焦虑、抑郁药物 AF 患者经治疗仍然存在焦虑、抑郁症状，则需进行抗焦虑、抑郁药物治疗，目前临床上较常使用的是5-羟色胺再摄取抑制（SSRI）。研究显示[23]，SSRI 类药物盐酸帕罗西汀不仅可以缓解焦虑抑郁不良情绪，还可以控制AF 的发生频率。但是，AF 患者使用抗焦虑、抑郁药物改善不良心理情绪或者预防AF 的疗效研究尚不充分，且存在一定的局限性，如一些SSRI 可以延长QT 间期，且与华法林合用时出血风险远远大于单用华法林[30]。

6.3 中医药治疗

中医药治疗心理性疾病有着传统的优势，长期使用安全有效。心可舒片主要成分为丹参、葛根、山楂、木香等，其中葛根为君药，现代药理学研究发现葛根有显著的抗心律失常作用，其次丹参、山楂、木香入肝胆经，可调节情绪[31]；另外，β 受体阻滞剂可明显减缓AF 伴发焦虑患者的疾病进展，白志冬等[32]发现富马酸比索洛尔与参松养心胶囊的中西医结合治疗方法，可以显著缓解AF 相关临床症状和心理障碍。

6.4 心理治疗

针对不同程度的焦虑、抑郁患者应采取个体化治疗方案。轻度焦虑、抑郁患者主要给予心理治疗，而认知行为干预是一种有效的心理疗法。医生帮助患者全面而深刻的认识疾病，包括疾病的发生发展、治疗方法、并发症等，同时采取鼓励性、客观性、正能量的言语，帮助患者树立战胜疾病的信心。通过认知行为干预可以有效缓解患者焦虑、抑郁症状[33]。

6.5 替代疗法

瑜伽是一种有组织的体育锻炼、呼吸技术和冥想的结合，被证明对心脏自主神经功能有积极的影响。Lakkireddy 等[34]研究发现，瑜伽可以改善阵发性房颤患者的症状、心率、血压、焦虑和抑郁评分，提高生活质量。针灸治疗可以调节自主神经，改善心理状况，研究显示[35-36]，通过针刺内关、神门、心俞穴后，其治疗效果与胺碘酮类似。因此瑜伽和针灸被认为是AF 伴焦虑和抑郁治疗的有效补充和替代。

7 小结

AF 和心理困扰之间存在双向关系，AF 患者长期服用相关治疗药物，担心副作用和出血倾向，以及影响日常生活，由此产生抑郁、焦虑、恐惧等不良情绪，反之，抑郁、焦虑等不良情绪影响疾病发生发展、预后转归，增加AF 复发率。然而临床工作当中，仍有医生尚未认识到心理障碍在疾病中的重要角色，导致临床疗效不佳。因此，在治疗疾病的同时，应当对抑郁、焦虑等心理障碍进行干预，以此更好地缓解患者临床症状，提高生活质量。