猪链球菌致化脓性脑膜炎1 例

陈 冲， 张敏敏

猪链球菌病是由猪链球菌感染人而引起的一种人畜共患疾病[1]，猪链球菌是感染猪的一种常见和重要病原体，也是人类动物源性脑膜炎的常见病因，可引起人脑膜炎、败血症、关节炎、心内膜炎、肺炎和眼内炎等疾病，临床表现为发热、寒战、头痛、食欲下降等感染中毒症状[2]。本病呈世界性分布，最早于1968年由丹麦学者报道[3]，随后荷兰、瑞典、法国、英国、日本、泰国、中国香港等地也有病例报道。截止2014年全球约有超过1 600例病例报道[4]。我国于1998年在江苏省、2005年在四川省发生暴发流行[1]，近年来其他省市也有散发病例，但重庆鲜有报道，我院于2018年12月5日收治1例人感染猪链球菌病患者，血及脑脊液培养出猪链球菌Ⅱ型，现报道如下。

1 临床资料

患者女，68岁，农民。因“发热、头痛3 d，加重并伴意识障碍5 h”于2018年12月5日入院。患者于2018年12月2日出现发热、头痛，体温最高达39.8 ℃，伴寒战、恶心，无呕吐，无咳嗽、咯痰，无腹痛、腹泻，无皮疹，于当地诊所诊治，给予口服感冒药及输液治疗（具体用药不详），症状逐渐加重；入院前5 h出现意识障碍，无四肢抽搐、口吐白沫，遂至我院就诊。患者发病前2 d切猪肉时割伤左手无名指。查体：体温39.0 ℃，脉搏116次/min，呼吸20次/min，血压116/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），昏睡，急性热病面容，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮下出血及瘀斑，左手无名指见一长约1 cm伤口。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。颈抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率116次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，无肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音4次/min。Kernig征阳性，双侧Babinski征阴性。辅助检查：白细胞计数14.38×109/L、中性粒细胞计数13.59×109/ L、中性粒细胞占比0.945，降钙素原12.53 μg/L；脑脊液压力220 mmH2O，脑脊液常规：外观无色微混，白细胞计数1 586×106/ L，多核细胞占比0.824，单个核细胞占比0.176；脑脊液生化：氯化物128 mmol/ L、葡萄糖0.9 mmol/L、蛋白1.84 g/ L；脑脊液一般细菌涂片见革兰阳性球菌，脑脊液墨汁染色阴性，脑脊液结核菌涂片未找到抗酸杆菌。头颅MRI示双侧脑室后脚脑白质见斑点片状稍长T1长T2信号，T2 Flair序列呈稍高信号影。初步诊断“化脓性脑膜炎”，根据经验给予万古霉素（1 g ，1次/12 h）、头孢曲松 （2 g ，1 次 /12 h）抗感染，甘露醇（125 mL ，1次/8 h）降颅内压，地塞米松10 mg，1次/d。2018年12月7日血培养和脑脊液培养示猪链球菌（Ⅱ型），培养所得两种细菌药敏试验结果一致，对青霉素、头孢噻肟、喹诺酮类、万古霉素、利奈唑胺敏感，对四环素、红霉素、克林霉素耐药。补充诊断“人感染猪链球菌病（脑膜炎型）”，根据药敏试验结果，将抗生素改为青霉素（640万U，1次/8 h，静脉滴注），地塞米松共使用3 d后停药。2018年12月13日查脑脊液，压力180 mmH2O，白细胞计数168×106/L，多核细胞占比0.074；脑脊液生化：氯化物121 mmol/L、葡萄糖2.1 mmol/L、蛋白0.09 g/L；血常规：白细胞计数9.87×109/L、中性粒细胞数7.13×109/L；降钙素原0.08 μg/L；脑脊液细菌涂片阴性，血培养、脑脊液培养均为阴性。患者神志转清，精神好转，头痛明显缓解，体温恢复正常，时有头晕，颈软，Kernig征阴性，完善心脏超声检查，未见心脏瓣膜赘生物，继续给予青霉素治疗。2018年12月20日再次查脑脊液压力160 mmH2O，白细胞计数15×106/L；脑脊液生化：氯化物122 mmol/L、葡萄糖2.6 mmol/L、蛋白0.07 g/L，遂于12月22日出 院。

2 讨论

猪链球菌属链球菌科，为革兰阳性球菌，呈球形或卵圆形，常成对排列，偶成单个或短链状排列，无鞭毛，不运动，有荚膜，在有氧条件下生长良好，但在微氧条件下生长增强。大多数菌株在牛和绵羊血琼脂培养皿中，37 ℃条件下培养24 h可见α溶血[5]。到目前为止，基于荚膜多糖的抗原性，共分为35个血清型，其中血清型Ⅱ型为人和猪常见的致病菌型[6]，其主要毒力因子包括荚膜多糖、溶菌酶释放相关蛋白、细胞外因子以及溶血素等。

猪链球菌主要存在于猪的上呼吸道，特别是鼻腔和扁桃体，在生殖道和消化道也有分布[6]。病猪和带菌猪是主要传染源，人感染猪链球菌主要因接触被猪链球菌感染的生猪和未加工的猪肉制品，经皮肤破损的伤口或眼结膜而感染。本病起病隐匿、进展迅速、病情危重、病死率高。根据临床表现，将人感染猪链球菌病分为4种类型：普通型、脑膜炎或脑膜脑炎型、休克型和混合型。脑膜炎或脑膜脑炎型最常见，治疗效果较好，但易留下听力受损等神经系统后遗症；休克型和混合型病情进展迅速，预后极差；普通型所占比例少，预后较好[7]。

人感染猪链球菌病的治疗包括一般治疗、对症治疗和病原治疗，早期、足量使用有效的广谱抗菌药物是降低病死率的关键。猪链球菌对大多数的抗菌药物敏感，不同地区的菌株敏感性有差异，在细菌培养及药敏结果出来之前，应经验性选择有效的抗生素治疗，首选青霉素，每次320万～480万U，1次/8 h静脉滴注，疗程10～14 d；也可选用第三代头孢菌素，头孢曲松2 g，1次/12 h静脉滴注；头孢噻肟2 g，1次/8 h静脉滴注；随后根据药敏试验结果调整用药[5]。糖皮质激素通过抑制机体异常的免疫病理反应，从而减轻全身炎性反应，可以改善脑膜炎和休克症状。经过积极的补液治疗，仍需血管活性药物维持血压；有明显脑膜刺激征或脑水肿表现者，在有效使用抗生素的基础之上可以短期内使用糖皮质激素，成人一般推荐琥珀酸氢化可的松200～300 mg/d，连续应用7 d后逐渐减量[8]。

本例患者发病前切割猪肉导致手指受伤，之后出现发热、头痛、意识障碍症状，结合血培养和脑脊液培养均为猪链球菌Ⅱ型，考虑通过破损皮肤感染猪链球菌，引起败血症、脑膜炎。患者急性起病，及时行血培养和脑脊液培养，及早明确诊断，入院时根据经验给予广谱抗生素抗颅内感染，同时使用糖皮质激素减轻炎性反应，之后根据细菌培养及药敏结果选择敏感抗生素，最终治愈，由此可见及早明确病原体，在有效抗生素治疗下，合理使用糖皮质激素，对患者救治起了重要作用。