孙玉信运用干姜人参半夏丸治疗寒性呕呃经验

姜华清,孙玉信

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南中医药大学第三附属医院,河南 郑州450008)

孙玉信教授为河南中医药大学第三附属医院主任医师,硕士研究生导师,河南省名中医,从医20余年,经验丰富,擅长治疗消化系统疾病,善于灵活运用经方,师古而不泥古,临床获得显著疗效。笔者有幸跟师,获益颇丰。本文主要介绍孙玉信教授运用干姜人参半夏丸治疗寒性呕呃经验,以飨同道。

1 病因病机

呕呃为临床常见病证,多因外邪犯胃、饮食不节、情志失调、病后体虚,导致胃失和降、气逆而上所致。寒性呕呃多由饮食不当、饥饱无常或嗜食生冷,致使脾阳不振,胃失和降,水饮停留不化,逆而向上所致。临床表现为呕吐清水痰涎或食物,呃逆不止,脘腹胀满,纳呆,舌淡苔白水滑,脉滑等。

干姜人参半夏丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》,尤在泾云：“此益虚温胃之法,为妊娠中虚而有寒饮者设也。”孙玉信教授认为干姜人参半夏丸不仅能治疗妊娠恶阻,凡为寒性呕呃皆可运用此方。运用该方治疗寒性呕呃以中虚寒饮为着眼点,方证切合,临床均能取得较好疗效。干姜人参半夏丸由半夏、干姜、人参3味药物组成。孙玉信教授运用该方时将丸剂改用汤剂,因汤剂见效快,便于加减,用量为：清半夏30 g,人参片、干姜各20 g。方中半夏味辛、性平,下冲逆而除呃逆,降浊阴而止呕吐;干姜味辛、性温,镇守中宫,补火益土,调和阴阳而定呕吐,下冲逆而平呃逆;人参味甘、微苦,入戊土而益胃气,走己土而助脾阳。此方关键为半夏用药量应该足量,若用量小则其降逆止呕之功大减。

2 临证加减

孙玉信教授运用此方治疗呕呃,根据病证在干姜人参半夏丸基础上加减用药。妊娠呕吐不止者,有寒则逆,有热亦逆,妊娠之体多蕴而成热,故加陈皮、竹茹,寓橘皮竹茹汤之意,以清虚热、降气逆。情志失调,肝气犯胃致泛吐涎沫、恶心欲呕者,加吴茱萸、生姜、大枣,寓吴茱萸汤之意,以降浊阴之气,如《伤寒杂病论》云：“食谷欲呕,属阳明病,吴茱萸汤主之。”嗜食生冷凉物,戊土虚弱致呕吐清水痰涎者,加砂仁、麸炒白术、甘草,寓理中汤之意,人参、白术、甘草健运脾土,干姜镇守中宫,砂仁、半夏温胃蠲饮,中焦健运,痰涎呕吐自除。久病体虚,呃逆连连,噎不受食,食入即吐者,加代赭石、旋覆花,仿旋覆代赭汤之意。《伤寒杂病论》有旋覆代赭汤原治伤寒汗、吐、下解后,心下痞硬,噫气不除。喻嘉言谓其治疗膈证甚效。张锡纯谓：“中气不旺,胃气不能息息下降,冲气乘虚上干,致痰涎亦随逆气而上,以壅塞贲门,而生噎膈反胃者。”[1]

3 病案举隅

3.1 妊娠呕吐患者,女,25 岁,妊娠3 个月。初为不欲饮食,渐则恶心、呕吐不止,稍食即吐,时吐痰涎宿食,食道及胃脘烧灼感,舌淡,苔白兼浮黄,脉略数。此乃胃土虚弱,兼有化热之象。处方：干姜、陈皮、生姜、大枣各10 g,清半夏、竹茹各30 g,太子参20 g。5剂,每日1剂,水煎,频服。二诊：恶心、呕吐减其六七,能进饮食,守上方继服5 剂,后以健脾和胃之剂收功。

按语：此为火不生土,脾虚运化无权,不能为胃行其津液,胃之浊阴不降,寒饮留滞于胃,上逆而为呕吐。方中以干姜之辛热,温中散寒;半夏、生姜之辛温,蠲饮化痰止呕。以太子参代人参,因其兼有化热之象,热久恐有耗伤气阴之弊,佐以陈皮、竹茹以加强清热止呕降逆之功。后世医书多将干姜、半夏列为妊娠禁药,实则并非所谓的“半夏损胎”“产前远热”之说,娄全善曰：“余治妊阻病,屡用半夏未尝动胎,亦有故无殒之义,临床之功,何必拘泥。”

3.2 反胃患者,女,31岁。发作性呕吐20年,每于夜间11点恶心呕吐频发,呕吐物为不消化食物及清水,持续呕吐3～4 h,直到胃内排空方能入眠,白日如常人,舌质淡红,苔白水滑,脉细。此为中焦阳气不振,不能腐熟水谷,饮留于胃,上逆而胃反。治痰饮者,当以温药和之,处方：清半夏30 g,干姜、党参片各20 g,砂仁、麸炒白术各10 g,甘草片6 g。3 剂,每日1 剂,水煎,频服。二诊：呕吐次数减少,时间缩短,药已中病,继服10剂呕吐基本停止,后以越鞠丸、保和丸等方和胃降逆。

按语：此案虽无朝时暮吐、暮食朝吐的典型表现,但其呕吐发于特定时间,且呕吐物为不消化食物及清水,参以舌脉,确为中焦阳虚、寒饮留胃所致。尤在泾曰：“胃反呕吐者,胃虚不消谷,朝食而暮吐也。”半夏辛开蠲饮,干姜、砂仁温中暖土,白术、党参、甘草健运中焦。此案与上案服用方法均以频服,因其呕吐频发,每次只饮一口,分多次服用,防其闻药即吐之弊。

3.3 虚寒呃逆患者,男,64岁。以“呃逆10余年,再发加重1个月”为主诉就诊,诉其10年前感冒伤风后出现呃逆,发作时可连续1周不止,1个月前因食凉物后,呃逆加重,一直延续至来诊,未有缓解。严重时自觉有气自少腹冲至咽喉,影响言语,音哑,舌质淡红,苔白,脉弦细。此为客气动膈、胃失和降、冲脉上逆所致,故以辛开苦降之法,和胃止呃,平冲降逆。处方：清半夏30 g,干姜、党参片、黄芩片、桔梗、生姜、大枣各10 g,甘草片6 g,黄连片3 g。7 剂,每日1 剂,水煎温服。二诊：呃逆稍减,音哑愈,但仍影响言语,上方去桔梗,加吴茱萸6 g,继服10剂。

按语：呃逆以胃气上逆动膈、气逆上冲、喉间呃呃连声、声短而频、难以自制为表现的病证。此案主要由于患者感冒受风后,客气动膈,平素嗜食凉物,久则耗损胃阳,以致胃失和降,上逆而为呃。冲脉属于阳明,阳明胃土失和,冲脉气机逆乱,故觉有气自少腹冲至咽喉。重用清半夏以降逆止呃,干姜辛温以温运中土,党参行补益之功,佐以黄芩、黄连反制半夏、干姜之温燥,桔梗宣肺利咽。本案虽为寒邪客胃所致呃逆,但其寒象不甚明显,故将干姜、党参之量减半,佐加少量黄连、黄芩,仿半夏泻心汤之意,以降逆和胃、寒热平调。

3.4 噎膈患者,男,60岁。2 年前因呕吐不止就诊于当地医院,检查发现贲门恶性肿瘤,遂于河南省肿瘤医院行手术治疗,期间化疗10余次,后渐致饮食减少,恶心呕吐,患者欲求中医治疗故来诊。症见：不欲饮食,稍食即恶心呕吐,泛吐清水,呃声连连,乏力懒动,形体消瘦,舌质淡,苔白厚如粉,脉细无力。病机为脾阳不振,浊阴不降,气逆上干。处方：清半夏、代赭石(先煎)各30 g,党参片、干姜各20 g,草果6 g。7剂,每日1剂,水煎温服。二诊：恶心呕吐、呃逆大减,已能进流食,药即中病,继服7剂。三诊：恶心呕吐、呃逆已愈,白厚苔变薄,饮食仍未增加,故后以香砂六君子汤加减健脾益气,调理饮食。

按语：孙玉信教授认为肿瘤患者一般多为正虚邪实之体,故临床治疗上多以扶正固本为主要原则,多从调理脾胃着手。脾胃为后天之本,化生水谷精微。此患者化疗10余次必耗伤正气,致饮食减少,形体消瘦;清阳不升,浊阴不降,则恶心呕吐,泛吐清水,呃逆连连。方用干姜人参半夏丸温脾胃,降浊逆,切合病机,收效颇佳。代赭石质重坠,与半夏同用平冲降逆以止呕,与人参相伍增强其补益之力。草果性温,有醒脾之功,可化中焦之湿浊。