徐莲薇运用中医诊治早发性卵巢功能不全经验

李承功,指导老师：徐莲薇

(1.山东省临沭县中医医院,山东 临沂276700;2.上海中医药大学附属龙华医院,上海200032)

早发性卵巢功能不全(POI)[1]多病发于40岁之前女性,临床表现为月经稀发、闭经或频发,潮热汗出,性欲减退,生殖道干涩灼热,不孕不育,促性腺激素水平升高等,并发骨质疏松、心血管、精神神经疾患,严重影响女性身心健康。该病以经孕异常为主,但兼症多端,病因复杂,诊治棘手。上海中医药大学妇科教研室主任、龙华医院妇科主任徐莲薇教授,根据临床证候详细辨证分型,对证施治,采用中医药治疗POI理法方药新颖,取得较好疗效,现总结如下。

1 病因病机

POI属于中医“闭经”“血枯”“月经过少”“月水不通”“不孕症”“年未老经水断”“产后虚羸”等范畴。徐莲薇教授结合临床经验,认为本病与心、肝、脾、肺、肾及冲任有关,如《傅青主女科》中所说“经水早断……实有关于心、肝、脾”。心主血脉,大主;肝主疏泄藏血,司血海,女子以肝为先天,畅气机,调控天癸释放,维持生殖功能。脾主运化,升清统血。肾藏精,主骨生髓,髓生血,精血同源,肾为天癸之源,肾气衰而致天癸竭。肺主治节,宣发肃降。冲脉为五脏六腑之血海,任脉主胞胎,脑为髓海元神之府,故肝脑-天癸、肾-冲任-血室轴调控经孕生理功能[2]。《傅青主女科》曰：“有年未至七七而经水先断者……谁知是心肝脾之气郁乎。”《诸病源候论》曰：“邪气客于胞内,伤损冲任。”《妇人大全良方》曰：“产后虚羸者,因产伤损脏腑,劳伤气血。”徐莲薇教授认为本病病因以内因为主,多因先天禀赋不足、七情内伤、产伤、手术创伤、房劳、长期失眠紧张、感染邪毒等,导致脏腑功能失调、冲任虚损,肝脑-天癸、肾-冲任-血室轴失衡发为此病,病机为冲任气血阴精亏虚为主,虚多实少。

2 辨证论治

徐莲薇教授据患者证候,四诊合参,结合辅助检查,辨病辨证相结合,临床分为以下8种证型。

2.1 气血亏虚症见月经量少,经期短,色淡或经闭,多梦心慌,面色萎黄,容颜憔悴,头晕眠差,精神萎靡,注意力不集中,乏力,动则气喘,心悸气短,舌质淡苔薄,脉细弱。治以补气养血,调补冲任。方用圣愈汤、人参养荣汤、八珍汤、滋血汤、十全大补汤。兼有心烦不宁、心悸怔忡、血脂异常及心血管病变心脾两虚者,予归脾丸加减;兼有中气不足者,予补中益气丸加减;兼有心肾不交者,予交泰丸;兼有不孕或滑胎、胎漏胎动不安者,配合泰山磐石散、毓麟珠、养精种玉汤、胎元饮、寿胎丸加减。

2.2 肝肾阴虚症见月经周期延后,经量少渐至月经停闭,不孕,五心烦热,头晕目眩,腰膝酸痛,乏力,面部潮红,烘热汗出,多梦易醒,忧郁寡欢,耳鸣盗汗,双目干涩,视物昏花,带下量少,心烦易怒,舌质红,少苔,脉弦细数。治以培补肾元,滋阴养肝。方用大补元煎、一贯煎、杞菊地黄丸、滋阴固气丸、二至丸。兼有不孕、滑胎者,予育阴汤、肉苁蓉菟丝子丸加减;兼有乳房或生殖器官萎缩、阴毛脱落者,联合滋肾生肝饮(《校注妇人良方》)加减,重用滋阴、血肉有情之品,加用紫河车、阿胶、龟胶[3]。

2.3 脾肾亏虚症见月经渐少直至停闭,小腹冷,腰背疼痛,食欲不振,肢倦乏力,纳少便溏,腰膝酸软,头晕耳鸣,足跟痛,面色无华,舌质淡、边有齿痕,苔薄白,脉沉细。治以健脾益气,补肾填精。方用无比山药丸、黄芪散、人参鳖甲汤、安老汤、大补元煎、归肾丸。兼有骨质疏松、胎萎不长者,予养荣壮肾汤、长胎白术散、定经汤加减。

2.4 肺肾阴虚症见月经延期、量少质稠,闭经,潮热盗汗,耳鸣眩晕,腰膝酸软,干咳少痰带血丝,咽喉干燥,手足心热,舌质红,少苔,脉细数。治则补肾益肺,滋阴清热。方用百合固金汤、上下相滋汤、麦味地黄丸、河车大造丸、沙参麦冬汤等。

2.5 阴虚血燥症见月经稀发量少、渐至停闭,色暗红质稠,阴道干涩,带下量少,性交灼痛,五心烦热,盗汗,唇干颧红,骨蒸劳热,肤燥汗少,舌质红干,无苔,脉细数。治以滋阴养血,润燥调经。方用知柏地黄丸、大补阴丸、左归丸、加减一阴煎、两地汤、保阴煎,可配合生脉散、增液汤、当归芍药汤等加减。若生育愿望强烈者,加补天五子种玉汤(《产科心法》)[4]。

2.6 阴阳两虚症见月经量少、渐闭,性欲淡漠,畏寒喜暖,足跟痛,腰背部疼痛,骨痛肢冷,腰膝酸软,倦怠无力,面色少华,舌质淡,脉沉细。治以滋阴温阳,益髓健骨。方药用二仙汤、龟鹿二仙胶、四二五合剂。

2.7 肾虚血瘀症见月经闭停,不孕,腰膝酸软,胸胁乳房胀痛,烦躁易怒,头晕神疲,多因医源性损伤或病程较久引起,舌质紫暗、有瘀点,脉沉弦涩。治以补肾益气,活血化瘀,养血调经。方用益肾调经汤、宽带汤、仙蓉合剂。

2.8 肝郁痰湿症见月经量少、闭经,经前烦躁易怒,善太息,经行腹胀痛,身体偏胖,呕恶痰多,喜食肥甘厚味,倦怠懒卧,郁闷寡欢,胸胁乳房胀满或有乳腺结块,带下量多质黏无臭,面部虚浮,舌质淡胖,苔白腻,脉弦滑。治以疏肝解郁,健脾化痰祛湿。方用启宫丸、苍附导痰丸、越鞠丸、开郁种玉汤[5]。

3 经验总结

徐莲薇教授认为POI病理以肝、脾、肾功能失调为主,心肺功能失调为次,五脏所伤,必伤及肾,最终导致肾精亏虚,月经不调,生殖功能下降。治疗POI谨守病机,以虚则补之、实者泻之、虚实兼顾为总则,用药重在养肝肾、健脾肺、调冲任、补气血,常用健脾疏肝、养肝填精、调补冲任治法,以达阴平阳秘,精神乃治。

徐莲薇教授诊治有孕育缺陷者重在调经种子,按照中医人工周期疗法,择期用药。调经助孕用药平和,擅用左归丸、右归丸等加紫河车,调补冲任,阴阳兼顾。肾主骨生髓,治疗伴有骨质疏松者,重用强肾益精、充髓健骨之品,维持骨骼健康,预防骨质疏松[6]。

POI虚证多实证少,徐莲薇教授认为久虚不耐受补,用药宜和平,缓缓图之,切记峻补。兼有实邪者,固护中州之气的同时,少佐疏肝、燥湿、祛痰、化瘀、清热之品,祛邪而不伤正,疏肝采用逍遥散、四逆散等,清热采用青蒿鳖甲汤、两地汤等,化瘀采用佛手散、失笑散等,燥湿祛痰采用二陈汤、平胃散等。

徐莲薇教授认为POI病程过长,久病入络,多虚多瘀,致阴虚及阳,脾虚肝郁,肾虚血瘀,肝郁肾虚,虚实并见,故临床证型不是孤立存在的,而是多端互兼,以脾虚肝郁证多见,其次为肝郁血瘀证、脾肾两虚证、肝肾亏虚证,肺肾阴虚和阴虚血燥证少见。疏肝健脾用逍遥散、柴胡疏肝散;养肝填精用养精种玉汤随症加减,左归饮、八珍汤亦较多用之。《太平圣惠方》曰：“心主于血,合小肠,小肠者,通于胞门子脏……其经血上为乳汁,下为血水。”故徐莲薇教授在辨证施药时重视心主血脉的功能,以脏腑气血阴阳辨证为纲,详查病因,谨守病机,勿犯虚实之戒。

徐莲薇教授临证衷中参西,诊治时结合遗传学、免疫学、内分泌、超声等检查,权衡评估,无禁忌证者可配合激素补充治疗,不可偏颇[7]。徐莲薇教授在采用药物治疗的同时,不忘调护,食补多采用滋阴养血之品,避免抽烟、饮酒、吸毒,改善营养不良等,维持正常体质量,调畅情志,保持心态舒畅,避免过劳,可配合针灸、穴位贴敷、按摩理疗等协同增效。