高原地区3D腹腔镜下囊型肝包虫切除术中包虫囊肿意外破裂的处理*

唐明杰 杨金煜

(青海省人民医院普外科，西宁 810000)

囊型肝包虫病是青藏高原畜牧区常见的一种地方病，严重危害当地民众的健康，病死率2%～4%[1]。对于较大的包虫囊肿，仍以手术治疗为主[2]。近年来, 随着3D腹腔镜技术的发展与普及，以及青藏高原地区民众对于肝包虫手术微创化的渴望，我们团队2016年开始尝试3D腹腔镜技术治疗肝囊型包虫，但肝包虫囊肿意外破裂仍是一个比较棘手的问题[3,4]。我科2016年1月～2018年1月对87例囊型肝包虫病在全麻下行3D腹腔镜下肝包虫囊肿切除手术，其中13例在手术过程中发生囊肿破裂，占14.9%，现总结报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男8例，女5例。年龄26～58岁,(37.2±8.4)岁。13例均为世居青藏高原地区的牧民，筛查发现肝囊性占位性病变。均为初诊，根据病史、腹部彩超、腹部CT、包虫酶联免疫吸附试验明确诊断为肝囊型包虫病。包虫囊肿大小(9.2±1.6)cm；肝左叶4例，肝右叶9例。包虫酶联免疫吸附试验阳性11例，阴性2例。肝功能Child-Pugh分级A级9例，B级4例。既往均无腹部手术史。

病例选择标准：①术前影像学评估，单囊型包虫，包虫囊肿<12 cm，且囊肿位于肝2、3、4、5段，靠近肝脏边缘，外囊壁厚度>2 mm；②心肺功能可，且为初次手术，能耐受腹腔镜手术；③非过敏体质。

1.2 方法

术前向患者家属交代相关手术风险，如术中出血、囊肿破裂、术后腹腔种植、复发以及术中中转开腹的可能。手术均由同一手术组实施。静脉复合麻醉联合气管插管。采用德国Storz 高清3D腹腔镜系统，术中佩戴无源偏振眼镜。患者仰卧“人”字位，头高脚低，一般主刀位于患者右侧，一助位于患者左侧，扶镜手位于患者两腿之间，主刀角色在术中根据操作需要随时变换。根据病灶位置，适当垫高左侧或右侧背。脐下1 cm作为观察孔，根据包虫囊肿的位置选择其余主操作孔与副操作孔，大致如下：病灶位于右肝，主操作孔位于脐上右侧腹直肌外侧缘(12 mm trocar)，副操作孔位于右侧腋前线，肋下缘(5 mm trocar)、正中线上剑突与脐连线中点(10 mm trocar)、剑突下方(5 mm trocar)；病变位于左肝，主操作孔位于脐右上方腹直肌外侧缘(12 mm trocar)，副操作孔位于右侧锁骨中线肋缘下(5 mm trocar)、脐上左侧腹直肌外侧缘(5 mm trocar)、左侧锁骨中线肋缘下(5 mm trocar)。术中选择合适的气腹压力，一般为9～12 mm Hg。手术过程：①探查病灶位置，游离并离断肝圆、镰状、左(右)冠状、左(右)三角韧带及第二肝门。②控制出入肝血流：根据包虫病变的部位，解剖相应的左或右肝蒂，并预置阻断带或全肝门预置阻断带，游离肝下下腔静脉，预置阻断带[5]。③病灶切除：为达到根治，尽量采取包虫囊肿剥离，辨别纤维外囊是手术关键，沿纤维外囊剥离囊肿，术中辨别困难，稍带切除部分肝组织；病灶位于肝叶或段内者，且损失正常肝组织较少者，可完整切除肝段或肝叶。

13例术中囊肿破裂情况：①5例系沿纤维外囊切除过程中，由于层次不清，超声刀或电凝钩烧破囊肿壁，该种类型的破裂口均较小，<1.5 cm；②3例在暴露术野过程中，器械钳夹、挤压囊肿，囊肿壁较薄受外力作用破裂,破裂口2例分别为1.8、2.6 cm，1例为3.4 cm；③3例系肝叶或肝段切除过程中，过分追求解剖及管道结构的保护，误伤囊肿，破裂口<1.5 cm；④2例系囊肿切除后，装标本袋取出过程中破裂，破裂口1例为4.7 cm,1例为2.1 cm。

囊肿破裂后术中处理：破口<1.5 cm，破口位于囊肿顶部或非困难侧侧壁，立即用吸引器尽量吸净外渗囊液，同时吸引囊内液体，待囊肿较小后，用腔镜弯钳夹闭破口，再根据情况选择用Hem-o-lok(型号XL)结扎或缝合破口，先后用碘伏纱布条，高渗盐水纱布条擦拭干净，并给予静脉推注20 mg 地塞米松。破口>1.5 cm但<3 cm，位于顶部，估计外渗<50 ml，立即吸引器吸净外渗囊液及通过破口吸引部分囊内液，选择开口较大，钳头较长的无损伤钳夹闭，同时用腔镜下血管阻断钳(“哈趴狗”)夹闭破口，先后用10%高渗盐水、碘伏冲洗破口周围组织，并告知巡回护士及麻醉医生，密切观察患者一般情况及生命体征，判断是否发生包虫囊液过敏反应，并给予处理。囊肿破口>3 cm，无论位于顶部或侧壁，或囊肿破口虽<3 cm但位于侧壁尤其后侧壁或下侧壁，不易显露，腔镜下无法控制囊液外渗，吸引器吸净后立即中转开腹，处理破口及外渗囊液，同时给予抗过敏处理。术后第一肝门、右侧肝下放置双腹腔引流管每日对流冲洗3000 ml温盐水，连续冲洗5 d，并分别于冲洗1、3、5 d冲洗液留样化验包虫酶联免疫吸附试验。术后均常规口服阿苯达唑乳液6个月。

2 结果

3例术中囊肿破口>1.5 cm但<3.0 cm，囊液渗出<50 ml，腔镜“哈趴狗”及时夹闭破口，处理得当，发生轻微的过敏反应，表现为四肢、胸部皮肤出现潮红颜色，局部出现荨麻疹，经吸净外渗囊液及碘伏纱布擦拭，同时静脉静脉推注20 mg 地塞米松处理后，未发生严重的过敏反应。1例包虫囊肿8.7 cm，1例包虫囊肿9.6 cm，囊壁均较薄<3 mm，分别在游离外囊和标本装袋过程中囊肿破裂，破口较大，>3 cm,外渗囊液分别为125、140 ml,立即用吸引器吸净外渗囊液，静脉推注20 mg 地塞米松，同时中转开腹，进腹后找到破口，大弯钳夹闭破口，碘伏盐水冲洗腹腔，并行内囊摘除、外囊次全切除或快速取出标本，亦未出现严重并发症。8例囊肿破口<1.5 cm，吸引器尽量吸净外渗囊液及部分囊内液，Hem-o-lok(型号XL)夹闭破口，并先后用碘伏纱布条、高渗盐水纱布条擦拭干净，静脉推注20 mg 地塞米松，术中未发生过敏反应。13例随访(16.3±3.2)月，均未见腹腔包虫种植或复发。

3 讨论

我院2014年引进3D腹腔镜设备，我们尝试将其应用于肝囊型包虫手术治疗中。在临床实践中，我们体会3D 腹腔镜治疗不规则肝囊型包虫病优势明显，尤其是辨别多个串联囊肿间的位置，以及指导手术器械进入深度方面更加突出，这种优势使组织层次更加明显，提高抓钳的准确性，应用安全可行，近期疗效较好[6]。

无论是传统开腹还是2D、3D腹腔镜肝包虫囊肿手术，术中如何预防肝包虫囊肿破裂，以及包虫囊肿能否完整切除是肝囊型包虫病手术治疗的核心。初期我们的手术方式以包虫囊肿内囊摘除、外囊次全切除为主，随着对包虫外囊结构的深入了解，我们探讨术中寻找包虫纤维外囊，行囊肿完整摘除术，为此也付出术中囊肿意外破裂的代价，近几年开始采取完整切除囊肿所累及的整个肝叶或段的方法，已获得良好的效果[7]。

预防术中包虫囊肿破裂，我们认为术前需仔细评估患者的影像学资料，了解囊肿大小，囊肿壁厚度及囊肿与周围胆管、血管的关系，选择正确的手术方案尤其重要。对于包虫囊肿<5 cm，且位于肝左叶，或包虫囊肿5～8 cm，且囊壁厚度>3 mm，位于非困难肝段(1、7、8段)，行3D腹腔镜下肝叶切除或囊肿切除术相对安全的。

我们对手术方式也进行改进：表浅且较大包虫囊肿(>8cm)，囊肿切除前，提前旁开3～5 cm切口，并放置切口保护器，将多块碘伏水浸泡过的纱布置于包虫囊肿周围，保护腹腔内肠管等组织，保护器上安置手套，再次充气建立气腹，提前穿刺吸引部分囊液，并向囊肿腔内注入碘伏盐水灭活包虫子囊，囊肿腔内置入“加长trocar”反复用碘伏盐水冲洗吸引，直至囊肿较小后缝合囊肿壁破口，继续行包虫囊肿切除或肝叶切除术。包虫囊肿切除后务必放在足够大，一定厚度的标本袋内取出体外。切除标本一旦离体，立即置入标本袋内，从旁开切口中取出，再行创面检查，止血，处理胆汁漏，放置引流管等。对于预测可能发生破裂的包虫囊肿，在探查完囊肿病灶，未开始切除囊肿前，向囊肿内提前注射碘伏盐水或10%高渗盐水，亦可在超声引导下对囊肿囊液行微波固化、射频消融，提前灭活。术中即使有少量囊液外渗，及时处理，不会造成严重后果。

术中囊肿破裂，囊液外渗，患者发生过敏反应，轻者出现四肢、胸部皮肤出现潮红颜色、瘙痒及咳嗽等；严重者呼吸困难、气管痉挛、过敏性休克或死亡[8]。因此，术中患者一旦发生过敏反应，需要立

即面罩吸氧，气管插管保持呼吸道通畅，并给予抗组胺和升压药物，大多数患者过敏反应都能得到有效缓解。

综上所述，3D腹腔镜手术治疗囊型肝包虫过程中，我们要格外慎重，术前结合影像学资料仔细评估，选择合适的手术方案，术中细致、耐心操作，谨防囊液外漏，一旦发生囊肿破裂，根据破口大小及外渗囊液的量，合理及时处理，联合抗过敏治疗，可达到满意的手术效果。同时做好囊液灭活，污染组织的冲洗，抗组胺、激素药物的应用，术后精心护理，做好腹腔冲洗工作，规律口服阿苯达唑，定期复查，合理的个体化方案是囊性包虫病综合治疗的有力措施。