真空辅助微创旋切系统在乳腺良性疾病中的应用进展

栗 辰 综述 解云涛 审校

(北京大学国际医院乳腺外科，北京 102206)

近年来，随着维护乳房健康的意识以及对乳腺疾病的重视程度逐渐增强，越来越多的女性积极自查或主动要求行超声检查，进而更多的乳腺良性疾病被检出。疾病本身特点或患者担心其发生恶变的心理压力，促使患者希望能够尽早将病灶去除。常规开放性手术能够完整切除病灶，但创伤大，瘢痕大，可能改变乳房外形。真空辅助微创旋切系统可以经3～5 mm切口切除肿瘤。本文对其在乳腺疾病中的应用进展进行综述。

1 真空辅助微创旋切系统

1996年Burbank等[1]在空芯针穿刺活检的基础上研制出真空辅助活检系统——Mammotome，主要组成部分包括旋切针、手柄、主机、负压真空泵等。该系统最初是作为一种诊断工具，相较于空芯针穿刺，其可获得更多的组织量，从而降低病理低估率[2]。随着技术改进，大口径活检针的出现，其作用扩展到乳腺疾病的治疗中。1998年Zannis等[3]将该系统应用于乳腺肿物的治疗。目前有多种真空辅助微创旋切操作系统，如Mammotome、Vacora、EnCor等，均应用负压吸引和大口径针头操作，有14G、11G、8G、7G等多种针径。国内常用的是Mammotome和EnCor。Mammotome于2004年经美国FDA批准可用于乳腺良性疾病的治疗[4]。EnCor是第二代真空负压吸引微创旋切系统，于2008年在我国注册并应用于临床。与Mammotome相比，EnCor进一步改进[5]：针尖设计为三凹面弧缘，更容易穿透钙化及致密型组织；操作过程中可经负压抽吸自动输送到标本收集网篮内，从而达到连续快速切割取样；活检针新增注射通道，术中可根据患者情况临时增加麻醉药物，并随针头自动旋转将药物均匀分布到术腔。

手术可采用超声引导、钼靶引导及磁共振引导，常用的是超声引导下操作。超声定位，局部麻醉，通过乳房皮肤上3～5 mm小切口，精准穿刺乳腺结节，真空泵负压抽吸，旋切针同时进行旋转切割，连续切除，将切下组织通过内部传输装置在不退出针头的情况下将标本送出体外，反复多次切割组织获取标本。

2 真空辅助微创旋切术的适应证与禁忌证

2.1 适应证

2.1.1 乳腺肿物活检 《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)》[6]指出，影像引导下的乳腺活检包括空芯针穿刺活检、真空辅助活检和钢丝定位手术活检等，其适应证：①乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变，BI-RADS≥4类或部分3类病灶若有必要时也可考虑活检；②可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确诊断。

活检的准确性取决于能否准确获得目标病变样本及样本量是否足够。开放式切除活检的优势在于能够获取完整的病灶，得到确切的病理诊断，但对于触诊阴性的病灶，有时定位困难，而且对正常组织的破坏较大，术后瘢痕影响美观。空芯针穿刺目前普遍应用，但对于较小的病灶，穿刺针至病灶距离较远，可能出现穿刺针在病灶内的假象，或获取病灶组织量较少，均有假阴性可能。乳腺肿物微创旋切与空芯针穿刺活检相比可获得更大的组织标本量，降低空芯针穿刺的病理低估率，特别是对直径<1 cm的不可触及肿物尤为有效[7]。另外，对于钼靶提示的乳腺微钙化，也可采用真空辅助旋切活检[8]。但是，真空辅助旋切技术会影响进一步手术的定位及病灶边缘的确定[9]，可在活检的同时植入定位夹，不仅可为以后的手术引导定位，也可对特定病灶进行随访。

2.1.2 乳腺肿物切除 随着乳腺超声检查的普及，除了可扪及肿物外，触诊阴性的微小肿物也常被检出，而对于肿物产生的焦虑与恐惧情绪使得更多的患者要求手术切除。真空辅助微创旋切适用于影像学诊断良性的不可触及的乳腺微小肿物或多发性肿物切除，可用于乳腺良性病灶的治疗。陈广社等[10]对288例乳腺良性肿物按患者意愿分为微创手术组(137例)和开放手术组(151例)，结果显示微创手术组较开放手术组手术时间短[(28.3±9.1) min vs.(37.5±14.2) min，P=0.000]，术后1天疼痛评分低[(4.2±3.6)分vs. (4.9±1.5)分，P=0.029]，术后乳房形态改变少[10.2% (14/137) vs. 55.0% (83/151)，P=0.000]，患者满意度评分高[(7.2±1.8)分vs. (5.3±2.9)分，P=0.000]，但微创手术组术后乳房内血肿发生率较高[9.5%(13/137) vs. 2.6% (4/151)，P=0.014]。杨丽君[11]报道120例乳腺良性肿物，其中79例行微创旋切，41例行开放手术，结果显示微创旋切组手术时间[(18.79±5.46)min vs. (31.83±6.59)min]、术后满意度[96.2%(76/79) vs. 80.5%(33/41)]、并发症发生率[3.8%(3/79) vs. 21.9%(9/41)]均优于开放手术(P<0.05)。因此，与开放手术相比，真空辅助微创旋切术可术中超声实时定位，手术时间短，患者术后满意度高，虽然并发症中术后血肿风险高，但可通过术中超声下避开血管及术后绷带加压包扎等方式尽可能降低其发生率。

乳腺导管内乳头状瘤也常表现为微小、不可触及肿物，属于乳腺良性疾病，但因其具有较高的癌变倾向[12,13]，能否应用真空辅助微创旋切治疗争论较多，目前以开放手术切除为主[14]。导管内乳头状瘤常以乳头溢液或溢血为首发症状，超声发现不可触及的肿块[15]，可通过溢液细胞学检查、穿刺活检、乳管镜下活检等方式确定肿物性质。国内外研究[16～19]认为，对于单发的术前活检病理确诊导管内乳头状瘤，可在超声引导下行真空辅助微创旋切，手术创伤小，术后更加美观，且较少出现病灶复发。但导管内乳头状瘤多沿导管分布，常多发，累及的导管上皮十分广泛；或者即使超声提示单发肿物，但不能排除超声探及不到或不能明确与增生结节区别的情况，有可能存在病灶残留，导致术后复发率增高[20]。因此，对于导管内乳头状瘤，该技术更适合作为活检手段，在病理学诊断为不典型增生或影像学倾向恶性的情况下，应始终以开放式手术切除为最佳方式[21,22]。

2.2 禁忌证

对于乳腺良性疾病，真空辅助微创旋切手术禁忌证包括[23]：①有出血倾向、凝血机制障碍等；②合并严重的心脑血管、肝、肾等原发性疾病，不能耐受手术；③加压包扎困难。以下情况需谨慎选择：①肿瘤体积较大，易残留；②肿瘤位于乳头乳晕区，操作易损伤乳腺大导管，术后有影响哺乳、乳头塌陷等风险；③肿瘤位置过于表浅，有可能导致皮肤塌陷，或位置过深贴近肌层，有可能胸壁破损。

因此，对于乳腺良性疾病是否可采用微创旋切术，需综合考虑患者的需求、肿物大小、病变部位等因素。另外，因为真空辅助微创旋切不能对切缘进行评估，因此不建议用于术前影像学考虑恶性的肿瘤[24]。

3 手术安全性与有效性

真空辅助微创旋切最常见的并发症为术后瘀斑、血肿，大多可自行吸收，并可通过术中间断负压抽吸、术后加压包扎等措施降低风险。而针道转移、肿块残留、术后复发是最担心的问题，也是讨论的热点。研究认为，真空辅助微创旋切手术过程仅需一次穿刺可切除整个肿物，针道种植转移的可能性较小，较传统的细针穿刺、空芯针穿刺发生针道转移率低[25]。Michalopoulos等[26]对31例乳腺癌行微创旋切，术后另将整个针道行病理检查，结果仅2例提示良性上皮细胞移位，未见恶性肿瘤细胞在针道内扩散，认为真空辅助微创旋切术后针道种植转移率低，但样本量小。目前关于针道转移问题仍无定论。肿瘤残留与复发的问题国内外研究认为多与肿瘤初始大小及数目有关。病灶越大，肿瘤残留的风险越大[27]。Kim等[28]对95例良性可触及肿物行真空辅助微创旋切，至少随访2年，32.6%(31/95)有超声可见的不可触及的残留，且病变的初始大小是唯一与残留相关的因素(OR=1.238，P=0.017)。刘蜀等[29]报道1267例真空辅助微创旋切术，术后1个月复查超声，8例残留，初始病灶大小均接近3 cm，logistics回归分析显示病灶大小与病灶残留相关(P=0.003)；术后中位随访时间22个月，复发率15.2%(193/1267)，初始病灶直径>2 cm占原位复发的70.8%(46/65)，初次手术即为多发病变的占新发病变75.8%(97/128)，logistics回归分析显示复发率与初始病灶数目及大小相关(P=0.000)。目前多数学者认为真空辅助微创旋切术适用于直径<3 cm的乳腺肿物，而直径>3 cm的乳腺良性肿物，不能保证完整切除肿瘤，肿瘤残留可能性大，不推荐使用该手术方式[30]。

4 在乳腺其他领域的应用

真空辅助微创旋切术应用于乳腺脓肿的治疗是安全可行的[31]。Chen等[32]对36例哺乳期乳腺脓肿行微创手术并辅助抗生素治疗，术后2个月内均无复发，97%(35/36)的患者术后表示非常满意。张海燕等[33]对比微创与切开引流治疗肉芽肿性乳腺炎各38例，微创组治疗时间明显较短[(48±8)d vs. (67±15)d，P<0.001]，术后美容效果优良率高[89.5%(34/38) vs. 63.2%(24/38)，P=0.007]，术后1年复发率无显著性差异(P=0.455)。Wang等[34]认为乳腺微创旋切系统联合抗感染治疗可作为穿刺抽吸失败、脓肿直径>3.5 cm、多房性及脓液黏稠的乳腺脓肿的一线治疗手段。乳腺脓肿传统治疗方式为切开引流，术后伤口愈合时间长，瘢痕大，乳房外观可能变形[35]，真空辅助微创旋切术具有术后复发率低，切口及瘢痕小、换药痛苦少等优点，但是在拟用微创旋切术治疗时需选择合适的手术时机，避免在炎症急性期、病灶未局限、病灶处皮肤严重破溃、可疑伴有恶性病变等阶段手术[36,37]。

也有真空辅助微创旋切术治疗男子乳腺发育、腋窝副乳腺等的报道[38～41]，结果显示超声引导下可将病灶完整切除，术后能达到美观效果，但是适应证的选择、术后复发率等问题仍需大样本多中心长期随访研究证实。

5 小结

真空辅助微创旋切术在一定程度上体现了乳腺微创外科的进步，对于乳腺良性疾病，术中使用超声监测提高了定位的准确性，有利于病灶精准切除，既达到治疗的目的，又兼顾患者对于外观的要求，符合微创手术理念以及人们对于美观的追求。但应该强调的是，不是所有乳腺良性病变均需切除，只是BI-RADS≥4类及部分3类病灶。由于乳腺恶性肿瘤具有浸润性生长的特性及微创旋切术无法留取切缘等局限性，目前认为真空辅助微创旋切术不能应用于恶性肿瘤的治疗，未来是否可将该技术的应用范围扩大到乳腺恶性肿瘤仍需进一步研究。微创不能作为手术的唯一目的，必须严格把握手术适应证与禁忌证，才能使真空辅助微创旋切技术具有更广阔的应用前景。