新型冠状病毒肺炎重症患者困难气管插管1例

杨 锐，陈玉华，范 敏，李 礼

(赤壁市人民医院麻醉科，湖北 赤壁 437300)

2019年底新型冠状病毒肺炎(COVID-19)蔓延，重症患者的气管插管工作给麻醉医生带了巨大的挑战[1]。我院隔离病区自2020年1～3月收治COVID-19患者以来，麻醉科已先后为多名重症患者进行气管内插管，其中有1例困难气管插管患者。现将该患者通过可视喉镜与可视纤维支气管镜联合插管成功过程介绍如下。

1 病例资料

患者，女，59岁，身高155cm，体重89kg，因新型冠状病毒性肺炎，慢性阻塞性肺病，呼吸衰竭入院。患者经无创呼吸机辅助，呼吸脉搏血氧饱和度(SPO2)仍在90%以下，需行气管内插管。考虑存在困难气管插管可能，我们准备了可视喉镜、可视纤维支气管镜、各种型号气管导管、喉罩、口咽通气道气管切开包等，经过三级防护进入隔离区[2]。

插管前患者血压(BP)101/59mmHg、心率(HR)113次/min、SPO288%、张口度约两指，甲颏间距约三指。调节无创呼吸机参数(氧浓度调至100%、增加氧流量)，观察5min后SPO2无明显改善，继而静脉给予舒芬太尼10μg、丙泊酚170mg、罗库溴铵60mg快速诱导，待意识消失，换用人工鼻麻醉面罩加压给氧，1.5min置入可视喉镜并且调整位置仍无法探视到会厌，仅可见部分悬雍垂，并且口腔内存在分泌物，退出可视喉镜。将已连接吸引器的可视硬镜置入口腔并吸引分泌物后观察:调整角度可见到会厌，但是声门依然无法探及。退出可视硬镜，静脉追加罗库溴铵10mg、丙泊酚30mg，继续面罩给氧。2min后，优化插管体位，开始可视喉镜辅助下联合可视纤维支气管镜进行气管插管，经多次调整后终将套可视硬镜上的6.5号加强气管置入声门，插管深度22cm；套囊充气，妥善固定，连接呼吸机通气。插管后患者BP 108/65mmHg、HR 85次/min、SPO296%。随后患者接受进一步的支持治疗。

2 讨 论

COVID-19重症患者的气管内插管，由于其特殊的传染性、紧急性，难以进行完善的气道评估，并且麻醉医生三级防护中穿戴的眼镜、面屏、防护服等着装也会对插管操作带来不便，给麻醉医生提出了巨大的挑战。

本例困难气道患者无法进行完善的气道评估，只能通过其体重、张口度和甲颏间距初步判断存在困难插管可能。插管过程中患者张口度小、舌体大、口腔存在分泌物致使可视喉镜无法探视到会厌，而盲插会造成患者喉头水肿等严重并发症可能[3]，使气管插管变得更加困难，所以退出可视喉镜，使用带过滤器的面罩加压给氧。该患者在更换带有吸引器的可视纤维支气管镜吸引后，虽然能够探视会厌，但通过调整位置后仍然无法探视声门。最后通过追加镇静剂、肌松剂、优化体位，通过可视喉镜和可视纤维支气管镜联合使用，最终成功插管。

可视化气道设备目前已在临床麻醉广泛用于困难气道的处理中[4]，但单一使用也存在局限性。可视喉镜使用时由于口腔解剖等原因也会遇到无法探及声门的情况；可视纤维支气管镜使用时由于其镜头可视范围小等原因，也会遇到能够探及会厌但声门暴露受阻的情况。因此，对于该患者我们通过可视喉镜下压舌体，扩充口腔空间，再联合可视硬质喉镜调整角度暴露声门从而成功插管。

本例COVID-19患者困难气道的处理经过提示我们，首先面对困难气道必须有充分的应急处理预案，再次可视喉镜联合可视纤维支气管镜插管的方案为困难气管插管提供了一个新思路。