双心医学之慢性心力衰竭伴抑郁的研究进展

2020-01-12陈全萍谢春毅

中国医药指南 2020年4期

陈全萍谢春毅

（1 上海中医药大学研究生院，上海 201203；2 上海中医药大学附属上海市中西医结合医院心内科，上海 200082）

心力衰竭（HF）是一个全球性的健康问题，全球患病率估计约2600万，是疾病的发病率和病死率中一个主要原因[1]，其发病率和患病率随着年龄的增长而急剧上升[2]，5年生存率仅为35%[3]。抑郁影响了全世界大约3亿5000万人[4]，目前抑郁是全球残疾人口的最大贡献者，也是全球疾病负担的主要因素[5]，约50%的抑郁患者表现出自杀意念或想法，并且约10%抑郁患者自杀[6]。抑郁是心力衰竭患者的常见并发症，有研究表明抑郁增加心力衰竭患者不良预后，包括住院的风险增加、医疗费用增加、功能下降和死亡[7]；研究表明慢性心力衰竭与抑郁之间存在恶性循环。抑郁其不同的病理生理和行为的影响，往往加剧现有的心力衰竭症状和其临床结果。另一方面，心力衰竭是一种慢性病，病程迁延，多发不需要的躯体症状和整体生活质量差常导致患者出现抑郁症状[8]。因而心力衰竭患者抑郁的早期识别是至关重要的。

1 影响机制

目前研究表明慢性心力衰竭与抑郁之间存在密切关系，二者互为因果，关于慢性心力衰竭与抑郁相互影响的机制尚未完全清楚，可能的机制包括病理生理机制、行为机制、社会支持等。

1.1 病理生理机制：慢性心力衰竭与抑郁之间的病理生理机制主要包括下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）失调、交感神经亢进、炎性反应和免疫调节等。下丘脑-垂体-肾上腺轴的失调与交感神经活动密切相关，在抑郁患者和其他心理、社会风险因素中也有表现，慢性刺激诱发多种病理生理反应，包括增加交感神经系统活动，引起高度自主活动、胰岛素抵抗、高血压、过度炎性反应、降低心率变异性、血小板活化、内皮功能障碍等[9-12]，这些病理生理反应均可能参与了抑郁与心衰相互影响的过程。炎症与抑郁、心血管疾病的病理生理学都有关系，抑郁一直与炎症的增加和炎性因子血液水平的升高有关[13]。其中，高水平的炎性细胞因子（IL-6、IL-1β，TNF-α）[14]可能参与了炎性反应。Naudé等[15]研究发现慢性心衰患者的抑郁与NGAL（中性粒细胞脂溶蛋白）水平升高有关。血清NGAL是心力衰竭的一种独立的炎症标志物，可作为将抑郁的躯体症状与心力衰竭联系起来的一种免疫病理因子[16]。此外，免疫系统可以通过下丘脑-垂体-肾上腺轴和自主神经系统调节抑郁和心血管疾病之间的关系[17]。

1.2 行为机制：抑郁的负面情绪状态在可以改变的心血管危险因素中起重要作用[18]，受不良情绪的影响，抑郁患者中更常见一些行为危险因素，包括吸烟、缺乏锻炼、服药依从性差，高体质量指数[19]。在抑郁患者中，缺乏运动、吸烟和抗抑郁药物会导致肥胖，这是心力衰竭发展的危险因素；研究发现，抑郁症状如疲劳、缺乏动力、无法集中注意力和社会退缩，影响患者对治疗计划的依从性，尤其是慢性病如心力衰竭[8]。

1.3 社会支持：有证据表明，心力衰竭患者的社会支持与抑郁有关。较低水平的支持和缺乏支持被发现影响抑郁的产生[20]。Graven[21]等的研究表明心力衰竭症状增加与更多的抑郁症状有关，而较高的社会支持水平可以减少抑郁症状。Hansen[22]等的研究也发现支持性亲属的水平较高，心脏病患者焦虑抑郁情绪则降低。

2 慢性心力衰竭合并抑郁的治疗

慢性心力衰竭与抑郁之间存在恶性循环，因而心力衰竭患者抑郁的早期识别及治疗是至关重要的。当前的研究已探索出多种治疗方法，包括药物治疗、心理干预、社会支持治疗与运动治疗等。

2.1 西药治疗：目前三环类抗抑郁药（TCAs）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是常用的抗抑郁药物，然而三环类抗抑郁药具有不良心血管不良反应包括增加心率、诱导直立性低血压、心室内传导缓慢等[23]，因此目前常用SSRIs研究治疗慢性心力衰竭合并抑郁症患者，常用的SSRIs包括氟西汀、舍曲林，帕罗西汀，西酞普兰等。Gottlieb等[24]的随机双盲实验研究发现帕罗西汀治疗组与安慰剂组相比，抑郁的恢复更为明显（69.2%比23.1%），帕罗西汀对心力衰竭合并抑郁患者的有益作用可能是对病理生理过程产生了积极影响。O'Connor等[25]用舍曲林治疗心力衰竭伴抑郁患者，结果舍曲林组与安慰剂组相比，舍曲林组HDRS评分较低、心血管的事件减少。但Angermann等[26]用艾司西酞普兰治疗心力衰竭伴抑郁患者，结果艾司西酞普兰组抑郁症状无显著改善。

2.2 心理干预、社会支持治疗与运动治疗：有证据表明，心理治疗（如认知行为治疗）和药物治疗（如使用SSRI舍曲林）对心力衰竭伴抑郁的患者都是安全的，并能有效降低心血管疾病患者的抑郁程度[27]。认知行为治疗（CBT）是常用的一种心理治疗，是指一组旨在了解患者正常认知和行为过程的心理干预，并改变这些干预以消除负面认知和行为。Freedland等[28]研究表明，认知行为治疗针对抑郁合并心力衰竭的患者的抑郁症状有效，这种治疗方法减少焦虑和疲劳、改善了社会功能、并提高生活质量。Jeyanantham等[29]的系统回顾和荟萃分析表明认知行为治疗比常规护理更有效地改善心力衰竭患者的抑郁评分和生活质量。社会支持治疗对心力衰竭合并抑郁症的患者同样具有一定疗效。社会支持对心力衰竭患者的心理健康有积极的影响[30]，León-Pérez等[31]的研究表明在高社会支持的人中压力的负面影响被消除或减少，并且在很少或没有支持的人中升高，同时发现较高水平的社会支持可以降低抑郁症状。另外，运动训练也是非药物治疗之一，运动增加神经递质（5-羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素）的释放，从而改善抑郁[8]，另一方面运动对心力衰竭合并抑郁的病理生理过程产生了积极的影响，同时也提高了心力衰竭患者的存活率[32]。Saksen等[33]研究发现有氧间歇性训练可以显著改善心力衰竭伴焦虑抑郁患者的生活质量、降低焦虑抑郁量表评分。

3 讨论

当前虽然对慢性心力衰竭合并抑郁已有一定的研究，但仍然存在一些问题。首先，对心力衰竭与抑郁相互影响的机制尚未完全清楚，有待我们继续探索；其次治疗上，一些SSRIs以及认知行为疗法改善了慢性心力衰竭合并抑郁的结果，但局限于一定的时间范围内，因研究时间不够长，未能监测到长期的疗效；第三，目前的研究显示非药物干预可能成为心力衰竭患者抑郁症状治疗的首选，然而这些研究规模多数较小，还需要大规模、额外的证据来说明治疗的有效性。第四，许多医师没有重视到对患者抑郁的评估和处理，并且临床医师的精神心理知识也尚不足够，各医院也欠缺一些心理门诊，这导致临床医师忽视了对患者抑郁的治疗。第五，患者自身的不配合，许多患者不愿承认存在心理障碍，不愿接受抗抑郁治疗，导致了心理治疗的难度增加。