加用中医分期序贯疗法在高血压性脑出血中的疗效观察

2020-01-11邵波陈钰侯正军

中国现代医生 2020年31期

邵波陈钰侯正军

[摘要] 目的探討在高血压脑出血不同病期辨证加用中医序贯疗法的疗效。方法选择2018年1月～2019年12月温岭市第一人民医院收治的60例高血压脑出血患者，分为对照组和观察组，每组各30例，对照组予常规西医治疗，观察组加用中医序贯疗法，即出血水肿期采用泻火解毒涤痰通腑法，血肿吸收期采用平肝潜阳化痰醒脑法，功能恢复期采用益气养血化瘀通络法，日一剂，口服或鼻饲。通过中医症状量化评分、NIHSS量表和Barthel指数比较对照组和观察组治疗前后指标变化。结果治疗前两组患者的中医症状量化评分、NIHSS评分和Barthel指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者的中医症状量化评分和NIHSS评分均较治疗前明显下降，Barthel指数较治疗前明显上升（P<0.05）。分期辨证加用中医序贯疗法后，观察组中医症状量化评分为（6.98±2.13）分，低于对照组的（10.87±3.58）分，观察组NIHSS评分为（6.28±1.64）分，低于对照组的（7.38±1.93）分，观察组Barthel指数为（64.78±20.15）分，高于对照组的（53.92±16.48）分，差异有统计学意义（P<0.05）。结论在高血压脑出血不同病期辨证加用中医序贯疗法疗效确切，符合中医的辨证施治理论，在临床上具有可操作性，值得临床应用。

[关键词] 脑出血;序贯疗法;高血压;中医药治疗

[中图分类号] R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）31-0142-04

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic efficacy of Traditional Chinese Medicine（TCM） sequential therapy combined with syndrome differentiation in different stages of hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods A total of 60 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage admitted to the First People's Hospital of Wenling from January 2018 to December 2019 were divided into the control group（n=30） and the observation group（n=30） according to the random parallel control principle. The control group was treated with conventional western medicine， while the observation group was treated with sequential therapy of traditional Chinese medicine. That is to say， the methods of purging fire， detoxicating， eliminating phlegm and dredging fu-organs were adopted in the stage of hemorrhage and edema. The methods of calming liver， suppressing yang， resolving phlegm and refreshing brain were adopted in the period of hematoma and absorption qi， nourishing blood， removing blood stasis and dredging collaterals in functional recovery period. The methods of invigorating qi， nourishing blood， removing blood stasis and dredging collaterals were adopted in the period of functional recovery. According to the dosage of one dose per day， oral or nasal feeding was carried out. The changes of indexes before and after treatment were compared between the control group and the observation group by TCM symptom quantitative score， NIHSS scale and Barthel index. Results Before treatment， there were no significant differences in TCM symptom quantitative score， NIHSS score and Barthel index between the two groups（P>0.05）. After treatment， the TCM symptom quantitative scores and NIHSS scales of the two groups decreased significantly， while Barthel index increased significantly（P<0.05）. The quantitative score of TCM symptoms in the observation group was（6.98±2.13） score， which was lower than（10.87±3.58） score in the control group. The NIHSS score in the observation group was（6.28±1.64） score， which was lower than （7.38±1.93） score in the control group. And the Barthel index in the observation group was（64.78±20.15） score， which was higher than（53.92±16.48） score in the control group. All the differences were statistically significant（P<0.05）， indicating that syndrome differentiation combined with sequential therapy of traditional Chinese medicine in different disease stages could significantly improve the symptoms and neurological function of patients. Conclusion In different stages of hypertensive intracerebral hemorrhage， syndrome differentiation combined with sequential therapy of traditional Chinese medicine have definite therapeutic efficacies. They conform to the dialectical treatment theory of traditional Chinese medicine， are operable in clinic， and are worthy of clinical application.

[Key words] Cerebral hemorrhage; Sequential therapy; Hypertension; Traditional Chinese medicine treatment

高血压脑出血是高血压最严重的并发症之一，约占急性脑血管病的20%～30%，发展中国家的脑卒中死亡例数占全球75%，因其发病率、致残率和病死率高，给个人、家庭和社会带来了巨大的精神压力和经济负担，是急性脑血管病中最严重的一种。小血肿（≤30 mL）常采取保守治疗，大血肿（>30 mL）可行开颅血肿清除、小骨窗血肿清除、立体定向辅助血肿清除等，可有效挽救患者生命，但是无法有效降低患者致残率。传统中药治疗高血压脑出血有数千年的历史，不仅可以改善脑微循环，还能促进血肿吸收，改善神经功能预后，但由于缺乏多中心、随机对照研究支持未能被广泛应用，2018年1月～2019年12月本院通过对高血压脑出血病因病机及证候分型的认识，在高血压脑出血不同病期辨证加用序贯疗法进行针对性治疗，取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月～2019年12月浙江省温岭市第一人民医院神经外科收治的高血压脑出血患者共60例，分为对照组（常规西医治疗）和观察组（常规西医治疗加用中医分期序贯疗法），每组各30例，治疗2～4周;观察组男16例，女14例，平均年龄（62.71±9.85）岁，出血部位基底节区17例，脑叶7例，丘脑5例，小脑半球1例，平均病程（4.62±0.47）周;对照组男17例，女13例，平均年龄（63.19±10.47）岁，出血部位基底节区19例，脑叶6例，丘脑4例，小脑半球1例，平均病程（4.38±0.42）周。两组的性别、年龄、出血部位、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

西医诊断要点[1]：①多在动态下急性起病;②突发局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征;③既往有高血压病史;④头颅CT急性期表现为血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80 Hu，血肿吸收期显示为低密度影。中医诊断要点[2]：符合痰热瘀滞证型临床表现，除神经系统体征外，兼有面红、怕热、气粗、失眠、烦躁、口气臭秽、四末温、大便干结或不畅、大便气味臭秽、舌苔黄、舌质红（必备口气臭秽、四末温、大便干结或不畅、舌苔黄、舌质红内容中2项以上）。年龄35～80岁;首次发病且发病至治疗的时间窗在48 h内;病情程度按照NIHSS量表评分5～22分[3]。患者及家屬充分知晓本研究，并签署知情同意书;本次研究经浙江省温岭市第一人民医院医学伦理委员会审核通过。

1.3 排除标准

长期口服抗凝药物、抗血小板药物或血液系统疾病存在凝血功能障碍者;因颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅脑外伤或肿瘤卒中引起的出血;伴严重原发基础性疾病;血肿量大需手术者[4]。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组参照《中国脑出血诊治指南（2019）》[1]，予颅内压监测、血压血糖控制、改善脑细胞代谢及营养对症支持西医治疗，疗程4周。

1.4.2 观察组在西医常规治疗的基础上，针对中医中风病不同分期[5]，加用中医分期序贯疗法，即出血水肿期（出血后第1～10天）采用泻火解毒涤痰通腑法：药用羚羊角3 g（另煎）、钩藤10 g（后下）、槐花10 g、三七3 g（冲服）、半夏10 g、胆南星10 g、枳壳10g、竹茹10 g、白头翁15 g、虎杖15 g、生大黄6 g、海螵蛸15 g、厚朴10 g、焦神曲15 g;血肿吸收期（出血后第11～20天）采用平肝潜阳化痰醒脑法：天麻9 g、钩藤10 g（后下）、筋骨草15 g、半夏10 g、茯苓10 g、川朴10 g、枳壳10 g、竹茹10 g、远志6 g、石菖蒲10 g、龙骨15 g（先煎）、牡蛎20 g（先煎）、焦神曲15 g;功能恢复期（出血后第20天至出院）采用益气养血化瘀通络法：天麻9 g、川芎10 g、丹参15 g、葛根15 g、黄芪20 g、当归10 g、枸杞子15 g、黄精15 g、杜仲15 g、牛膝15 g、半夏10 g、茯苓15 g、陈皮10 g、香附10 g、徐长卿10 g、威灵仙15 g、鸡血藤20 g。每个分期疗程10 d，每日一剂，口服或鼻饲。

1.5 观察指标

分别在患者入院时和出院时，通过中医症状量化评分[6]（临床表现包括神识昏蒙、偏瘫、偏身感觉异常、言语謇塞、口眼歪斜、头痛、眩晕、瞳孔改变、共济失调、目偏不瞬等，各项分值0～3分，分值越高，代表症状越严重）、NIHSS量表评分[7]（根据意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍和忽视症进行评分，评分越低，代表预后越好）和Barthel指数评分[7]（包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走和上下楼梯，评分越高，代表神经功能越好），比较观察组和对照组指标变化治疗前后。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组内治疗前后及两组间资料比较采用独立样本t检验，分类计数资料呈百分比形式，采取χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医症状量化评分比较

两组患者治疗前中医症状量化评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组评分明显降低，相比对照组，观察组评分下降更加明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后NIHSS量表评分比较

两组患者治疗前NIHSS量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组评分明显降低，相比对照组，观察组评分下降更加明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后Barthel指数评分比较

两组患者治疗前Barthel指数评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组评分明显增高，相比对照组，观察组评分增高更加明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

高血压脑出血归属于中医学“中风”范畴，《黄帝内经》中描述为“偏枯”“仆击”等，至汉代《金匮要略》始定名为中风，以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼斜、语言不利为主要表现，但因其常有头痛、头晕症状，又与中医“头痛”“眩晕”等病症相关。本病多由积损正衰、劳倦内伤、饮食不节、情志过极所致，病机可归纳为痰、风、火、虚、瘀[8]，《素问·通评虚实论》中言：“邪之所凑，其气必虚”，“邪气盛则实，精气夺则虚”，故脑出血系本虚标实和上盛下衰之证，其中肝肾阴虚、肝阳化风为致病之本[9]，风、火、痰、瘀为发病之标，阴阳失调、气血逆乱是本病的关键所在[10]。近年来中风病病机演变中产生的阳明热结肠道腑实[11]、内生邪毒、毒损脑络等[12]病机引起众多学者重视。中风的中医辨证，各家意见不一，有按病位，有据证候，其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关，证候表现为肝阳暴张、痰浊内阻、气虚血瘀和元气暴脱等[13]。本研究通过对高血压脑出血病因病机及证候分型的认识，结合相关文献及临床实践，认为高血压脑出血的证机特点是痰瘀贯穿始终[14]、腑实毒邪因果循环。其中腑气不通是毒邪形成的枢纽，毒邪形成是腑气不通的恶化因素。二者常胶结固粘在一起，病邪败坏形体，恶性循环，变证丛生。但是在不同病变时期其各自的侧重点与主导地位有所不同，故针对高血压脑出血患者不同病变时期，在西医常规治疗的基础上，加用中医分期序贯疗法，取得明显疗效，相对于单纯西医常规治疗，可以明显降低中医症状量化评分和NIHSS量表评分，并明显提高Barthel指数评分，说明其可以明显改善患者症状和神经功能，改善患者预后。

高血压脑出血急性期以“火证”最为明显[15]，刘河间主张“心火暴甚”为病机，肝阳爆张，肝风动助火势，气血上逆，此时气机升降乖逆，中焦阻塞不通，轻者不升，浊者不降，呈现腑不通则窍不开，热不去则风不熄之势;黄培新认为脑出血患者气血运行不畅，肝胆之气化失常，肝胆之气内郁易化热化火，且肝气郁结则易横逆犯脾，脾失健运，津液疏布失常，水湿内生，而水湿不化日久化热[16]。因此在出血水肿期采用泻火解毒涤痰通腑法，方中羚羊角和钩藤平肝熄风，槐花清肝泻火，半夏、胆南星、枳壳和竹茹等清热化痰，生大黄、川朴和海螵蛸逐瘀泄下，一可使腑气通畅，气血得以敷布，促进疾病向愈发展，二可使阻于胃肠的痰热积滞得以降除，浊毒不得上扰心神，可以清除胃肠道积滞，减少了胃液及有害代谢产物对胃黏膜的持续损害，三可急下存阴、釜底抽薪以防毒热伤阴而呈阴竭于内、阳脱于外之势，可以使机体避免在原发伤基础上继发的二次损伤打击。现代临床药理研究表明，羚羊角与钩藤联合用药可抑制热性惊厥所致大鼠脑损伤，效果优于羚羊角及钩藤单用，其作用机制可能与其抑制促炎症因子TNF-α、IL-1β及兴奋性氨基酸Asp、Glu表达有关[17]，其研究机制为本临床研究中急性期患者临床症状缓解提供理论依据。急性期过后，患者病情逐渐趋于平稳，但患者常继发意识障碍或肺部感染等并发症，因此血肿吸收期治疗以巩固前期疗效为主，脾主运化水湿，如脾失健运，则痰浊化生，而肝主疏泄，如肝气郁结，则上扰清空，故采用平肝潜阳化痰醒脑法，以清代医家程国彭的“半夏白术天麻汤”为基础[18]，方中半夏、枳壳、竹茹和远志等燥湿化痰，健脾祛湿，天麻和龙骨息风定惊安神，白术补气健脾，祛湿助运，牡蛎平肝潜阳，石菖蒲醒脑豁痰，清末医家张山雷认为“杏、贝、胆星、菖蒲、远志、竹黄、竹沥、二陈”为化痰必需[19]，祛除诸多毒性损害因素，脾气健运则痰湿无以化生，清窍得以豁达，既可改善微灌流，减轻脑损害，恢复正常之递质代谢，又可促进神经元机能的可塑性变化，调动机体自身的修复能力。相关研究表明，祛瘀豁痰中药可有效调节高血压脑出血患者血C3、C4补体水平，降低超敏C反应蛋白、神经肽Y和神经元特异性烯醇化酶水平，从而减轻神经损伤程度，改善临床症状[20]。《丹溪心法》中有云，“血虚有痰，痰生热，热生风”，而气虚可生痰，血运无力可致血行阻滞，瘀阻经络和清窍，张静等[21]认为“髓虚毒损”是脑出血的核心病机，治则应为“破血化瘀，填精补髓”，清末医家张士骧主张“风息”后加活血之归身，张山雷认为“肝风息、痰液化、气顺降”后予滋补调理[19]，按照《内经》中“急则治其标，缓则治其本”原则，功能恢复期采用益气养血化瘀通络法，方中黄芪、当归、枸杞子、黄精和杜仲等补中益气，尤其大量黄芪的使用，使脾胃大气得到大补，助推脉动，川芎、丹参、葛根和牛膝等引血下行，活血化瘀，可以改善脑循環及血液流变性，增加脑血流量，促进神经细胞修复，减轻细胞凋亡和继发性脑损害，促进神经功能的恢复;周龙云等[22]研究发现黄芪及其活性成分具有较好的抗神经炎症、抑制细胞凋亡、促进血管神经修复等多重效应，其机制可能与调控微观“气性”线粒体功能、恢复细胞代谢紊乱相关。郭新侠[23]采用“益气复健汤”治疗脑出血偏瘫患者，黄芪、川芎、丹参、天麻、杜仲及牛膝等组方与本研究中益气养血化瘀通络法组方基本相似，治疗结果表明可有效提高患者肌力，Fugl Meyer量表评分、改良Barthel指数评分、老年人身体移动量表评分均明显提高，有效改善患肢活动能力。

综上所述，中医分期序贯疗法治疗高血压性脑出血，符合中医的辨证施治理论，在临床上具有可操作性，同时在一定程度上比单一固定处方一杆到底更贴近中医的辩证施治理论，又比临证察机随证拟方，处方用药没有固定套路者更便于临床操作，值得临床应用，但是远期疗效需进一步观察评定。

[参考文献]

[1] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南（2019）[J].中华神经科杂志，2019，52（12）：994-1005.

[2] 芦晓溪，侯志帆.脑出血急性期应用祛痰瘀清热方的效果分析[J].光明中医，2018，33（18）：2700-2701.

[3] 赵晓晶，李群喜，刘英，等. 美国国立卫生院脑卒中量表评分与脑出血患者预后的相关性探讨[J].中国临床医生杂志，2019，47（6）：712-714.

[4] 吴宪，宋益洲，李忠娟，等.老年高血压脑出血实施急诊微创手术治疗的效果观察[J].中国现代医生，2017，55（15）：81-83.

[5] 唐勇，王晓玲，熊海涛，等.出血性中风中西医结合序贯优化方案再评价及多中心临床观察[J].贵州医药，2020， 44（4）：555-557.

[6] 申晓稚，卢鑫.中医分阶段治疗急性脑出血46例临床观察[J].湖南中医杂志，2020，36（1）：26-27.

[7] 谢玲玲，周天梅，陈坤飞，等.续命汤治疗急性缺血性脑卒中患者的临床疗效观察[J].中国现代医生，2019，57（29）：121-124.

[8] 孙辉，初洪波，赵德喜.出血性中风的中医临床研究[J].吉林中医药，2018，38（5）：617-620.

[9] 赵瑞霞，杜延军.浅析叶天士治疗中风学术特色[J].中医学报，2018，33（2）：261-264.

[10] 何玉伟，周炜.根据中风病异常经络分布特点采用左阴右阳调整经络法治疗中风病的临床研究[J].上海针灸杂志，2019，38（3）：275-279.