从督脉诊治胃食管反流病的临床应用新进展

潘炜炳 白兴华

北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的不适症状和（或）并发症的一种疾病[1]，为消化系统的常见疾病之一，发病率呈逐年上升的趋势，症状广泛复杂、形式多样，误诊率高，严重影响人们的身心健康。其临床表现包括反酸、烧心的典型症状，胸痛、嗳气、上腹痛等不典型症状，以及咳嗽、哮喘、牙蚀症等食管外表现，临床上根据内镜检查的特点将其分为非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和Barrett 食管（BE）3 种。目前，西医对于GERD的治疗包括药物治疗、内镜治疗和外科治疗，通过治疗可以改善患者的临床症状，但仍存在一定的治疗误区、不良反应和局限性；中医主要以药物治疗为主，即通过个体辨证论治而采用相应的中药汤剂内服，还包括针灸、推拿、拔罐等外治疗法。本团队在前期的研究中发现督脉与GERD 之间存在着密切的关系，在治疗上取得良好的效果，故本文将对近年临床上从督脉诊治GERD 的相关研究和成果进行归纳总结，以便不断完善和发展。

1 GERD 与督脉的压痛规律

吴齐飞[2-3]首次利用测定压痛阈值的方法，发现GERD 患者在督脉T3~T9段存在具有分布规律的压痛反应，以T5~T7节段压痛更为显著，认为该区域为GERD患者在督脉背段的核心区域，且在T7棘突下（至阳穴）平均压痛阈值最低，这是文献中首次利用客观数据展示督脉与GERD 关系的记载。蔡慧玉[4]研究发现，胃食管反流性咳嗽（GERC）患者在督脉背段T6~T8区域的压痛阈值显著低于健康人，这不仅为督脉协助诊断GERD 提供了可能的依据，更可作为GERC 和普通咳嗽的鉴别要点。丰金香等[5]研究发现，NERD 患者中督脉阳性反应点的出现率高达93%，且主要集中在T3~T9节段，最多的分别为T7、T5、T6。高璐佼[6]研究发现，GERD 患者督脉的压痛反应点最多的分别为T7、T6、T5。于晓春[7]和李丹慧等[8]发现，多数GERD 患者存在督脉背段压痛或结节，主要集中于T5~T7节段。

通过以上数据可知，督脉与GERD 之间确实存在着一定的联系，而这种可感知、可测试的压痛反应可以作为协助诊断GERD 的指标之一，在中医诊断GERD 上可以发挥重要的作用。

2 从督论治GERD

2.1 针刺督脉治疗GERD

高璐佼等[6,9-11]研究发现，针刺督脉背段治疗GERD的效果优于西药治疗，且在提高T5~T7段压痛阀值方面更有优势。李昕等[12-17]研究发现，针刺督脉背段治疗胃食管反流性相关疾病的效果更优，愈显率更高。丰金香等[5]发现，督脉经导气针刺法对改善NERD 患者的症状、减少使用药物频次及改善睡眠障碍有更好的作用。于晓春[7]和李丹慧等[8]也得出类似结论，但督脉阳性点个数未减少。关于治疗后压痛点减少的个数未达到统计学意义，笔者认为可能与试验中压痛的测定是通过按压时患者的主观疼痛感受来决定的有关，缺乏客观的数据指标，如相关压痛仪器显示的数据，因此不能认为此治疗效果无效。朱金莉等[18]采用夹脊通督针刺法治疗肝胃郁热型GERD，提示其治疗效果较普通针刺更佳，且复发率更低。

由上可见，针刺督脉穴位对GERD 相关疾病的治疗有着良好的作用，可很好地改善患者的症状，效果优于药物治疗，远期效果佳，几乎没有不良反发生，且对患者生理心理的调节都有着积极的意义，在临床上值得推广应用。

2.2 经督脉埋线治疗GERD

高加巍[19]、张东磊等[20]采用督脉埋线治疗GERD效果优于西药组。该研究主要是在督脉的相关穴位进行埋线治疗，埋线是针刺作用持续加强刺激的一种形式，故也可反映出督脉对于GERD 具有良好的治疗作用。

2.3 针刺督脉配合整脊治疗GERD

张东磊等[21-22]研究发现，针刺督脉穴位配合整脊较单纯针刺更能改善患者的焦虑、抑郁状态和生活质量，远期效果也优于单纯针刺治疗。

在上述研究中，治疗方式所施加的处理因素均在督脉上，得出针刺与整脊的双重作用效果优于单纯针刺治疗的结果，说明在督脉上进行不同形式的刺激叠加可能会影响疗效，至于如何选择适当的处理方式进行协同治疗，以达到效果最大化则有待进一步深入研究比较，如针刺督脉配合走罐、针刺督脉配合放血以及组间比较等。

2.4 针药结合治疗GERD

张陪等[23-25]研究发现，针刺督脉穴位配合西药的治疗效果优于单纯服用西药治疗，在相应的指标上效果更佳，且能更好地改善患者的心理状态。赵莉等[26]发现，针刺至阳八阵穴配合药物治疗湿热型GERC患者的效果优于单纯用药治疗，此试验虽无法充分说明督脉对于GERC 的治疗作用，但以至阳穴为中心在一定程度上可以反映出至阳穴对于治疗本病的重要作用。

在临床治疗中，针刺与中西药的结合理论上固然可以加强治疗作用，但实际由于药物在反流性疾病的治疗中存在一些不足和误区[27]，如果诊断不准确或者被假象所迷惑，很容易降低疗效，甚至使症状加重，达到适得其反的效果。而且上述许多研究也表明，单纯针刺疗效优于药物组，故在病情允许以及对疾病把握准确的情况下，可停用不必要的药物，依靠针灸多靶点的调节作用，启动机体自稳态调控机制，恢复失衡的机体功能。

3 从督论治GERD 的机制

3.1 督脉与GERD 的诊治

在中医发展历史中，尚未发现与GERD 对应的中医病名，虽然1997年发布的《中医临床诊疗术语·疾病部》将本病称为“食管瘅”，但由于其病名所表示的临床症状并不准确，故未在临床中广泛使用，本病也无法与某种病证直接对应，而是分布在“吞酸”“吐酸”“嘈杂”“嗳气”“痞满”“胃痛”“反胃”“胃反”“胸痹”“梅核气”等病证中，因此没有相应的诊断标准，一些中医诊疗共识中尚有提出不同的证型，但均未形成也难以形成统一的标准，给本病的诊断造成了一定的困难，尤其是当典型症状缺如时，更容易造成误诊、漏诊、误治的情况。有学者[28]统计2000~2009年GERD 的误诊情况，发现误诊的病例竟高达2629 例，涉及病种达38 种之多，可见误诊率之高，同时也说明其症状广泛复杂、诊断难度大，临床迫切需要一种便捷又有针对性的诊断方法。督脉总督一身之阳气，为“阳脉之海”，可调节全身阳气气血之运行，主导人体脏腑功能，作用范围十分广阔，在临床中发挥着重要作用。杨广印等[29]就发现消化系统疾病患者在督脉背段出现的压痛反应具有明显的规律性，从而推断检查督脉背段的压痛反应可以作为消化系统疾病的一种辅助诊断手段。

《素问·缪刺论篇第六十三》中记载：“邪客于足太阳之络，令人拘挛背急，引胁而痛，刺之从项始，数脊椎侠脊，疾按之应手如痛，刺之傍三痏，立已”。通过这段文字可以得知，当邪气侵袭足太阳之络时，古人就已通过督脉（当时主要指脊柱）及附近的夹脊穴进行诊察（即经络诊察），找出阳性反应点并进行针刺治疗，达到确定病位、缓解疼痛、治疗疾病的目的。通过查阅文献发现，针灸治疗GERD 的取穴相对局限且常规，根据潘诗敏等[30]的统计，所选取的经脉前三位依次是足太阳膀胱经、足阳明胃经、任脉；宫玮等[31]统计古代文献记载治疗反酸的穴位，尚无从督脉取穴的记载；而利用督脉上的穴位治疗反酸，最早为1975年的日本针灸学者代田文志[32]，他认为治疗胃酸过多症，至阳与膈俞皆为必需穴，这并非系统地从督脉论治，但仍可作为至阳穴治疗胃酸多过的记载和依据。从督脉诊治GERD 的方法为近几年才出现的新疗法，针刺督脉治疗GERD 现已逐步完善并应用于临床中，这一领域的研究与应用可填补和充实中医治疗GERD 的内容，如白兴华[33]根据督脉诊治GERD 的研究经验提出了GERD 的中医诊疗应该坚持中医与西医相结合，辨证与辨病相结合，先抓主病再抓主症，并重视中医针灸的治疗作用。

3.2 从督诊治的依据

从现代医学角度分析，脊柱（督脉背段）与交感神经关系密切，在不同的节段，交感神经由相应节段的中间外侧核细胞发出，经相应的脊神经前根、脊神经、白交通支等，最后分布于相应的脏器，而与胃相关的交感神经主要起自背部T5~T9节段，因此当胃或食管发生功能紊乱、产生病变时，通过“内脏-躯体反射”传导至相应的脊髓节段，从而产生局部压痛等异常反应；相反地，在脊柱T5~T9节段发现皮肤、感觉异常，也可初步判断为在胃、十二指肠等部位出现了问题。自主神经是体表部位（腧穴）与内脏有机联系的重要环节，也是针灸调节内脏功能的基础，当自主神经系统活动受到影响，就会引起消化系统功能变化，可能出现胃食管运动障碍、反流、反酸等现象，针刺脊柱腧穴（督脉背段）刺激相关神经即可对其进行调节，使其恢复平衡的状态。

从中医理论分析，督脉主宰一身阳气，与多条经脉相交会，针刺督脉可以激发、调动全身的阳气，并由经脉再重新分布于全身，尤其是压痛敏感部位，有更为直接的靶向作用。此外，经络学说的核心内容之一是“经穴-脏腑相关”，即刺激体表的腧穴，可对相应脏腑的生理功能和病理改变有一定的调节作用，在督脉背段T5~T9所对应的部位即为脾胃等部，因此此节段与脾胃密切相关。有学者[34]通过动物实验研究发现，GERD 大鼠任督二脉穴位皮温较正常大鼠低，尤其以督脉及其主要腧穴的皮温降低为主，进而提出了改善任督二脉经气可能是治疗GERD 机制的猜想。也有学者[35]结合自主神经、针刺、心率变异性三者之间的关系，提出了针刺督脉治疗GERD 的机制可能是通过影响心率变异性来达到治疗的效果，但仍缺乏靶向性、特异性，无法明确其生物学机制。

目前，从督诊治GERD 的报道大多是以临床疗效观察为主，其机制及原理很多只是处于推测阶段，有待进一步探索研究和完善。

4 结语

在GERD 的诊断与治疗中，针灸等中医外治法发挥了重要的作用，作为绿色、安全、无不良反应的独特方式，被越来越多的人们所接受，随着广大中医同仁的不断探索，针灸治疗GERD 的经验在逐渐地积累与丰富。本文所阐述的利用督脉诊治GERD 在方法上属于创新性发展，为更好地进行GERD 的针灸诊疗奠定了基础，不仅能在诊断上起到相应的协助作用，更为重要的是在治疗上可以有效地改善患者的临床症状、消除不良情绪、减轻病痛、提高生活质量。但同时仍存在一些问题和空白需要进一步地探讨和解决： 首先，由于中医学理论体系的特点，治疗思路与方法各家观点争鸣齐放，虽可取得良效，但由于所采用的评定方法尚未形成统一的标准，因此在严谨性和可比性上欠缺强有力的说服力；其次，针灸治疗GERD 的机制及原理尚不明了，尤其是督脉与本病存在着哪些特定的联系，以及作为载体的督脉是通过何种生物学机制发挥作用的，还有待进一步研究和完善。